教你如何評估癌痛
疼痛可涉及全身各部位、各系統器官和組織，引起疼痛的病因是多方面的，包括創傷、炎症、內臟的牽張、神經病變等，其中在惡性腫瘤發展過程中由於腫瘤本身或其相關性疾病所引起的疼痛稱為癌痛。
當腫瘤患者出現癌痛時，首先要知道自己到底有多痛。以下幾種常見的評估方法可以幫助你，從而協助醫生判斷並制定適合的鎮痛方案。
（一）數字分級法（NRS）
用0~10的數字代表不同程度的疼痛，0為無痛，10為最劇烈疼痛，自己圈出一個最能代表其疼痛程度的數字。程度分級標準為：0為無痛，1~3為輕度疼痛，4~6為中度疼痛，7~10為重度疼痛。
（二）主訴疼痛分級方法（VRS）
0級：無疼痛
Ⅰ級(輕度)：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無幹擾。
Ⅱ級(中度)：疼痛明顯，不能忍受，要求服用止痛藥， 睡眠受幹擾。
Ⅲ級(重度)：疼痛劇烈，不能忍受，需用止痛藥，睡眠受嚴重幹擾，可伴植物神經紊亂或被動體位。
（三）視覺模擬評分表（VAS）
通常是在一張白紙上畫一條長10cm的粗直線，一端代表「無痛」，另一端代表「劇痛」，患者自己在線上的最能反映自己疼痛程度之處做標記，測量「無痛」端至標記點之間的距離即為疼痛強度評分。
目前常用一種改進的VAS尺，正面有從0~10之間可移動的標尺，背面有0~10的數字，患者移動標尺確定自己疼痛強度位置時，檢查者在尺的背面可看到具體數字，即為疼痛強度評分。
（四）面部表情疼痛分級量表（Wong-Baker）
由６張從微笑或幸福直至流淚的不同表情的面部象形圖組成，根據患者表情選擇相應的疼痛強度。
此法適用於兒童、老年人以及存在語言或文化差異或其他交流障礙的患者，但易受情緒、文化、教育程度、環境等因素的影響，應結合具體情況使用。
（五）ID Pain自評量表
ID Pain自評量表主要用於初步篩選神經病理性疼痛，是一種簡明、有效、易操作、敏感性高的患者自測篩選工具。
結果分析：總分-1~0分：基本排除神經病理性疼痛；1分：不完全排除神經病理性疼痛；2~3分：考慮患神經病理性疼痛；4~5分：高度考慮患神經病理性疼痛。
疼痛評估是制定鎮痛方案的基礎，準確的疼痛評估有助於制定適合的鎮痛方案，從而達到疼痛的滿意控制。
疼痛的準確評估有賴於醫務人員和患者的相互協作，因此患者也需要了解疼痛評估方法，以協助醫務人員準確評估自己的疼痛。
癌痛常用鎮痛藥物
前面我們熟悉了疼痛的評估方法，接下來講述癌痛的常用鎮痛藥物，癌痛的個體化鎮痛方案制定是基於對患者的病史及癌痛的全面評估，常見的鎮痛藥物包括：
（1）對乙醯氨基酚
對乙醯氨基酚除了有抑制中樞COX作用外，還有抑制下行的5-羥色胺能通路和抑制中樞一氧化氮合成的作用。
單獨使用對輕度疼痛有效，與阿片類藥物、曲馬多或非甾體抗炎藥聯合應用時可發揮鎮痛相加或協同效應。
對乙醯氨基酚具有肝臟毒性，對於肝功能正常患者，短期給藥最大日劑量不超過4000mg/d；長期給藥，考慮其具有肝毒性，最大日劑量不超過3000mg/d；複方製劑（如氨酚羥考酮、氨酚曲馬多、氨酚雙氫可待因）最大日劑量不超過1500~2000mg/d。
（2）非甾體抗炎鎮痛藥（NSAIDs）
非甾體類抗炎鎮痛藥通過抑制環氧合酶1（COX-1）和環氧合酶2（COX-2），阻止花生四烯酸轉化為前列腺素而發揮解熱、鎮痛和抗炎作用。NSAIDs類藥物單用可緩解輕度疼痛，也可聯合曲馬多、阿片類藥物用於中、重度疼痛。
該類藥物血漿蛋白結合率高，不能同時使用兩種NSAIDs類藥物，且該類藥物具有「天花板效應」，即有最大劑量限制（常用NSAIDs類藥物見表2和表3）。
NSAIDs類藥物的不良反應包括食慾減退、消化不良、上腹不適、消化性潰瘍、消化道出血、血小板功能障礙（選擇性COX-2抑制劑除外）、肝功能損傷、腎功能損害、心血管事件等。
長期大量使用 NSAIDs 所產生的不良反應既與藥物特性有關，又與使用劑量、使用時間及是否存在使用 COX 抑制劑的風險因素（見表4）有關。因此在使用NSAIDs類藥物前需要對患者整體風險進行評估。
（3）曲馬多
曲馬多是一種中樞性鎮痛藥，除了對μ受體具有弱的激動作用外，還可幹擾去甲腎上腺素與5-羥色胺再攝取，發揮鎮痛、鎮靜和抗抑鬱作用。曲馬多鎮痛強度約為嗎啡的1/10，與對乙醯氨基酚、NSAIDs合用效應相加或協同。
該藥治療劑量不會抑制呼吸，但大劑量會引起呼吸頻率減慢，對心血管系統基本無影響，主要副作用包括噁心、嘔吐、便秘、出汗和口乾、眩暈、嗜睡、癲癇發作閾值降低，軀體依賴發生率低於阿片類藥物。
與其他5-羥色胺藥物（包括SNRI和SSRIs）組合使用時，存在5-羥色胺症候群的風險，應避免聯用。
（4）阿片類藥物
阿片類藥物通過與外周及中樞神經系統（脊髓及腦）的阿片受體結合而發揮鎮痛作用，是中、重度疼痛的常用藥物。
按作用強度分，阿片類藥物可分為弱阿片類藥物和強阿片類藥物，癌痛患者常用的弱阿片類藥物包括可待因、雙氫可待因；強阿片類藥物包括嗎啡、羥考酮、芬太尼、舒芬太尼等（阿片類藥物的換算係數見表5）。
該類藥物對軀體性或內臟性疼痛的治療均有效，但對神經源性疼痛的治療不滿意或無效。
使用阿片類藥物的同時需要注意其不良反應的防治，包括噁心、嘔吐、便秘、排尿困難、頭暈、鎮靜、譫妄等，即要將防治阿片類藥物不良反應納入癌痛管理中。
（5）輔助鎮痛藥
輔助鎮痛藥是指能減少阿片類藥物不良反應或增加阿片類藥物鎮痛療效的藥物，常用於輔助治療神經病理性疼痛、骨痛和內臟痛。
輔助鎮痛藥的種類選擇及劑量調整，需要個體化對待，使用時應從低劑量開始，然後根據患者耐受情況調整劑量或更換藥物。
常用的輔助鎮痛藥包括三環類抗抑鬱藥、5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRI）、抗驚厥藥等（見下表）。
參考文獻
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