這是我的研究生高黎選的一篇文章，是我的導師梅國強先生用柴胡湯合溫膽湯的經驗，堪稱經方、時方合用的典範，對活用經方，提高臨床療效有重要意義。
小柴胡證見於《傷寒論》第96條：「傷寒五六日中風，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或心下悸、小便不利，或不渴，身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之。」
其方為千古名方，筆者曾在《加減小柴胡湯臨證思辨錄》中概雲「本方寒溫並用，攻補兼施，升降協調。外證得之，重在和解少陽，疏散邪熱；內證得之，還有疏利三焦，調達上下，宣通內外，運轉樞機之效」。
「溫膽湯」之名，首見於北周·姚僧垣《集驗方》，該書已佚。《外臺秘要》卷十七病後不得眠證下，有《集驗》溫膽湯，其方與今所常用之溫膽湯，有一定差異，故略而不論。
今臨床常用者，多據宋·陳言《三因極一病證方論》卷九、卷十之溫膽湯：由半夏（湯洗七次）、竹茹、枳實（麩炒、去瓤）各二兩，陳皮三兩，甘草（炙）一兩，茯苓一兩半。上銼為散，每服四大錢，水一盞半，加生薑五片、大棗一枚，煎服。此法基本為煮散法，而今主要作為湯劑使用。
據卷十載本方主治心膽虛怯，觸事易驚，或夢寐不祥，或異象眩惑，遂致心膽虛懾，氣鬱生涎，涎與氣搏，變生諸證，或短氣悸乏，或復自汗，四肢浮腫，飲食無味，心虛煩悶，坐臥不安。
依上述方劑組成和主治諸症，結合筆者臨床體會，而分析其病因病機，提出以下看法，謹供參考。
1．情志憂鬱，煩勞太過，或因驚恐，鬱久而虛，聚溼生疾，橫逆膽腑，上擾心神，以致心膽虛怯。
2．養尊處優，喜靜少動，飲食甘美，始初得意，久必痰溼內生，則困頓脾胃、侵犯肝膽、甚則上擾下犯，變證叢生。
3．病後正氣未復，調護失當，或過早勞作，或滋補有誤，以致痰溼內生。
4．溼熱外感，其性纏綿，即令邪祛十分之八九，而根蒂尚在，若有不慎，則淹淹久羈，生溼化痰，久成內傷。以上均屬雜病範疇。
5．在溫病範疇中，有溼熱之邪留連三焦氣分，其輕者宜本方，重者宜蒿芩清膽湯。
葉天士《外感溫熱篇》云：「再論氣病有不傳血分，而邪留三焦，亦如《傷寒》中少陽病也。彼則和解表裡之半，此則分消上下之勢，隨證變法，如近時杏樸苓等類，或如溫膽湯之走洩。因其仍在氣分，猶可望其戰汗之門戶，轉瘧之機栝。」
總上言之，本方所主證候，不論其來路如何，而其病機屬溼（痰）熱內阻，或影響膽胃，或上擾心竅、清陽，或使三焦不利。若屬外感溼熱，多呈溼熱阻遏三焦之象，病在半表半裡之間。
柴胡溫膽湯，是小柴胡湯和溫膽湯合併加減而成，故其功效，不僅是二者之疊加，而且使用更為靈活，適應證更廣。
筆者所用本方之基本組成為柴胡、黃芩、法半夏、陳皮、茯苓、竹茹、枳實。若嘔惡者加生薑；因其少陽樞機不利，膽火內鬱，更兼溼熱阻滯，故去人參、甘草、大棗。茲將其具體使用，分述於下。
手足少陽經脈皆上頭，皆與耳目等清竅相關，若樞機不利，膽火上炎，或溼熱薰蒸於上，則頭、目、耳等清虛之地，無從清虛，故生諸疾。況且手少陽三焦，為水火氣機遊行出入之所，故少陽火鬱，必致三焦水火運行失常，或三焦為溼熱所阻，則膽火鬱極而發，或二者相互為病，以致溼為熱蒸，熱為溼阻，即此類病證之所由生。
一
病例概況：
鄢某，男，57歲。暴聾，耳鳴40天。
經西醫五官科檢查，診斷為右耳感音神經性耳聾，左耳聽力下降。頭部CT顯示右側基底節區腔隙性腦梗塞。右側肢體活動較差，口粘而苦，舌質紅，苔薄白滑膩，脈弦。頭部CT：基底節區腔隙性腦梗塞（七年前曾發生過一次）。
分析：
一般暴聾多實證，此例起病突然，CT掃描結果可視為望診之延伸，說明基底結區有瘀血，是實在其中；脈弦，舌苔薄白滑膩，質紅，乃少陽風火挾痰熱上擾之象，亦為邪實之佐證。
其病何以突發？考七年前曾患腦梗塞一次，雖已臨床治癒，但未引起重視，仍繼續工作，是病後失調。且年近花甲，則少陽相火易動，三焦不和，痰溼內生，以致風火兼痰熱上逆，血絡受損，清竅壅滯，故為暴聾，而右側肢體活動較差。
考《靈樞·經脈》篇：「膽，足少陽之脈……其支者，從耳後，入耳中，出走耳前……」。「三焦，手少陽之脈……其支者，從耳後入耳中，出走耳前……是動則病，耳聾渾渾焞焞 ……」。《素問·六元紀大論》：「少陽所至，為喉痺，耳鳴嘔湧。」以上均可說手足少陽，與耳既有生理聯繫，而病證之中，均有耳聾之論述。
筆者綜合其病機曰：樞機不利，三焦失和，膽火挾痰熱上犯清空，血絡鬱滯；治宜和解樞機，清熱化痰，和血通絡。
處方：
柴胡10g、黃芩10g、法夏10g、陳皮10g、茯苓30g、炙草6g、膽南星10g、石菖蒲10g、遠志10g、鬱金10g、磁石10g、全蠍10g、蜈蚣2條、土鱉10g
若脘腹脹滿，加枳實、厚樸，共服藥三周，除右耳偶然輕度耳鳴外，聽力恢復，餘症消失。
二
病例概況：
王某，女，66歲。眩暈一月，行走時肢體震顫，耳有閉塞感，聽力下降，眼瞼困頓，飲食一般，二便尚可，苔白略厚，脈弦緩。
分析：
關於眩暈一證，《內經》多從虛論，如《靈樞·海論》：「髓海有餘，則輕勁多力，自過其度，髓海不足，則腦轉耳鳴，脛痠眩冒，目無所見，懈怠安臥，」故後世醫家多從虛證立論，此即無虛不作眩說。
《內經》亦有從風論者，如《素問·至真要大論》：「諸風掉眩，皆屬於肝。」劉河間大力提倡此說，認為眩暈因於風火上炎，此即無風不作眩說。朱丹溪以痰（熱）上擾清竅立論，被稱為無痰不作眩說。張景嶽對後二種學說，頗多微詞（見《景嶽全書·眩運》）。
筆者不欲評其是非，而意在申明以上三說，可並存不悖，則更加符合臨床所需。
由此可見，此例眩暈、耳鳴、當屬少陽樞機不利，三焦失和，風痰上擾，兼瘀血阻滯。一人之病機，尚且涉及多方面，故學術思想不必相互牴觸。
處方：
柴胡10g、黃芩10g、法夏10g、陳皮10g、茯苓30g、竹茹10g、枳實15g、僵蠶10g、蟬衣10g、膽南星10g、萊菔子10g、鉤藤30g、全蠍10g、金剛藤30g
服上方三劑，眩暈好轉，耳鳴反覆。臥定或起身活動之後，無明顯眩暈。剛臥剛起時有一陣明顯眩暈，繼服四劑，病情尚屬穩定。
因剛臥剛起時眩暈，類似「起則頭眩」（《傷寒論》第67條），故改用小柴胡合苓桂術甘湯：柴胡10g、黃芩10g、法夏10g、太子參10g、茯苓30g、桂枝10g、焦術10g、炙草6g、全蠍10g、蜈蚣2條、萊菔子10g、鉤藤30g、土鱉10g。收效尚佳。
《靈樞·經脈》曰：「三焦，手少陽之脈……入缺盆布羶中，散絡心包……」「心主，手厥陰心包絡之脈，……下膈，歷絡三焦……」；《靈樞·經別》：足少陽之正……別者入季脅之間，循胸裡，屬膽，散之，上肝貫心以挾咽……」。
可見手足少陽之脈，與心包或心，有密切聯繫，若當少陽樞機不利，或三焦溼（痰）熱上犯，擾亂心竅，而有心神不安等，自在情理之中。
一
病例概況：
張某，女，22歲。患者精神失常五年，久治不愈，以致形體高度肥胖。目前精神沉寂，或少言寡語，或獨坐而囈語呢喃，或哭笑無常，妄言、妄聽、妄想。飲食倍增，若有所動，則形為怪異。有時語言清楚，有時語言錯亂，詞不達意。脈沉緩，舌苔白薄。一直服用精神科所開西藥，而病情始終如故。
分析：
上述病情顯見風木疏洩失常，膽氣不主決斷；病久而形體肥胖，多食少動，則痰熱內生，挾木火之氣，上犯心竅，擾亂心神。治宜和解樞機，化痰降濁，兼以活血。
處方：
柴胡10g、黃芩10g、法夏10g、太子參10g、煅龍牡各15g、膽南星10g、白芥子10g、萊菔子10g、生大黃8~15g、鬱金10g、土鱉10g、茯苓30g、陳皮10g。
若痰多苔厚，加竹茹、枳實。若大便通調，去生大黃加桃仁。胃痛，加玄胡、炒川楝等。
斷續治療，歷時三月餘，共服藥64劑，病情逐步好轉，思維清晰，幻覺等症消失，語言表達恰當，能與母親交流感受，並能短時看書，做少量家務。表情仍較沉靜，偶有心煩。
後以柴胡加龍牡湯加減，斷續治三月餘，病情尚屬穩定。治療期間，雖仍服西藥，但加用中藥後，療效明顯，則不可否認。
二
病例概況：
李某，女，13歲。心情抑鬱、性格內向，失眠約半年。月經延期而至，半年共行經四次，每逢經期則上述病情必發或加重，有時徹底不眠。雙眼掣跳，記憶力下降，注意力難以集中，納差，脈緩，舌苔白厚膩。患者自月經初潮後，心情抑鬱，性格內向，每逢經期發病或加重，顯系肝膽氣鬱，樞機不利。失眠，記憶力減退，注意力不集中，舌苔白厚膩，納差等。
分析：
當屬痰熱內聚，上蒙心竅，擾亂心神。故擬和解樞機，清熱化痰為法。
處方：
柴胡10g、黃芩10g、法夏10g、陳皮10g、茯苓30g、竹茹10g、枳實15g、膽南星10g、萊菔子10g、天竺黃10g、黃連6g、澤瀉10g、煅牡蠣15g、建曲10g。
服藥二劑，適逢經水來潮，仍繼續服藥，共服一周，睡眠安好，學習注意力集中，神情自若，飲食尚佳。
適逢經期之後，故加當歸、川芎，兼活其血，以利樞機運轉。共服藥五周，症狀不明顯，偶爾睡眠及記憶力較差。仿柴胡四物湯意，隨證加減，以善其後。