【病案現場】隱蔽的起搏器——巧設「肌肉下」囊袋

2020-12-26 澎湃新聞

【病案現場】隱蔽的起搏器——巧設「肌肉下」囊袋

2020-12-23 19:55 來源:澎湃新聞·澎湃號·政務

病案現場

近日,同濟大學附屬同濟醫院心血管內科起搏團隊孫冰主任醫師和毛玉副主任醫師在一位81歲老年男性患者胸肌下巧設「肌肉下」囊袋,埋入心臟起搏器,解除了患者近10年的「心病」。該患者既往有反覆黑曚、暈厥發作史,入院後完善超聲心動圖、24小時動態心電圖等檢查,起搏團隊考慮病態竇房結症候群是導致患者症狀出現的主要原因,有明確的手術適應症,但該患者僅有80餘斤,皮下脂肪很少,常規方法製作皮下起搏器囊袋併發症多,易出現囊袋破潰、感染等併發症。就這樣,消瘦的體形成了擺在起搏器植入團隊面前的難題。經過團隊討論,最終決定為患者進行胸大肌下囊袋製備手術,也就是說把起搏器放在胸大肌下面,這樣,起搏器表面就有了厚厚的胸大肌作屏障,可以大大減少囊袋破潰的風險。

整個手術過程在局部麻醉下進行,於患者左上胸部常規消毒、鋪巾,局麻後沿鎖骨下胸大肌上緣作4-5cm橫形切口,分離皮下組織,暴露胸大肌淺筋膜,兩次穿刺左側腋靜脈送入兩根指引鋼絲入下腔靜脈。撥開胸大肌肌束,進入胸大肌下肌間隙,製作大小合適的囊袋,分離過程中使用電刀嚴密止血,術中囊袋內紗布填塞壓迫止血。分別置入心房及心室電極,固定電極頭端。連接脈衝發生器,置入囊袋內,逐層縫合胸大肌筋膜層、皮下組織及皮膚,術區紗布覆蓋,包紮,彈力繃帶加壓包紮止血。術後患者恢復良好(圖1)。

普通起搏器的植入多選擇在皮下組織與胸大肌筋膜之間製作囊袋,此處皮下組織疏鬆、易分離且出血相對較少。但對於胸壁皮下組織較少,或起搏脈衝發射器體積及厚度較大的患者,如果起搏器囊袋錶面組織過薄,在術後活動摩擦可導致皮膚壓迫性壞死、囊袋破潰、感染等情況。嚴重者起搏器暴露,感染,需移除全部起搏系統,給患者帶來痛苦和風險。胸大肌下囊袋可有效避免起搏器表面組織過薄造成的皮膚壓迫性壞死及破潰,減少併發症。起搏器表面由於覆蓋組織較厚,在美觀上也有優勢。因此,對於消瘦、胸壁組織薄弱,或有美觀要求的患者具有很好的臨床意義。

文 | 心血管內科

原標題:《【病案現場】隱蔽的起搏器——巧設「肌肉下」囊袋》

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