腸鏡應該作為急性下消化道出血患者早期的診斷措施。
今年的歐洲消化疾病周（UEGW）採取線上線下結合的方式於10月11-13日在荷蘭阿姆斯特丹召開，匯集了全球消化病學領域專家學者共同探討消化系統疾病的研究成果及臨床標準。「醫學界消化肝病頻道」特邀四川大學華西醫院消化內科王小澤醫生為我們帶來精彩的會議報導。
隨著社會老年化的加重，越來越多的人因防治心腦血管疾病服用阿司匹林或氯吡格雷等抗血小板藥物。這些藥物的長期使用會增加消化道出血的風險，因此，近年來因急性消化道出血入院的患者越來越多。
消化道出血的診斷依賴於胃腸鏡，其中腸鏡對患者的生命體徵及腸道準備情況有一定要求。那麼，問題來了，急診遇到下消化道出血（LGIB）的患者，腸鏡檢查什麼時候做最合適？腸道準備怎麼做？這是目前消化內科醫師非常關注的問題。
什麼時候做急診腸鏡最合適？
德國奧格斯堡綜合診所的Georg Braun教授結合2016年美國胃腸病學學會（ACG）和2019年英國胃腸病學學會（BCG）發布的LGIB診斷和管理指南，就急診腸鏡的啟動時間和操作流程做了詳細介紹。
2016年ACG指南明確推薦，對於幾乎所有的急性LGIB患者，腸鏡應該作為早期的診斷措施。對於存在活動性出血或伴有臨床高危因素的患者，在液體復甦維持血流動力學穩定後，予以快速腸道準備，並在腸道準備後24小時內完成腸鏡檢查，這樣可以最大程度地提高出血診斷成功率。
2019年BSG指南建議將LGIB分為不穩定性出血和穩定性出血。不穩定性出血定義為休克指數（心率與收縮壓的比值，SI）＞1，治療前可先行CT血管造影（CTA）檢查，發現0.3~0.5ml/min的出血，快速明確出血部位；血流動力學不穩定的LGIB亦不能排除上消化道出血源，如果初步CTA檢查未能發現出血點，在初步液體復甦後可行上消化道內鏡檢查。
穩定性出血患者（SI≤1）通過奧克蘭評分（Oakland score）分為輕微出血和嚴重出血。建議輕微出血（奧克蘭評分≤8分）、不存在其他住院指徵的患者出院接受門診治療；嚴重出血患者應該住院進行結腸鏡檢查。但不同於ACG指南的是，BSG認為目前的證據尚不支持腸鏡檢查必須在24小時內完成。
表1：奧克蘭評分標準
之前已有大量關於急診腸鏡時間這一問題的研究。
2019年日本東京大學的Ryota Niikura等人報導了一項多中心隨機對照實驗，納入了8小時內便血三次或休克需要輸血的患者，比較急診腸鏡（平均13.9小時）與擇期腸鏡（平均41.4小時）兩組之間近期出血徵象沒有明顯差別（21.5% vs 21.3%），30天內再出血率（15.3% vs 6.7%）沒有統計學差別，結論認為急診腸鏡是安全的。
但反對早期做急診腸鏡的研究也不少。
2019年荷蘭Haaglanden醫療中心的Inge van Rongen團隊的隨機對照試驗發現相較於擇期腸鏡患者，接受急診腸鏡患者雖然住院時間更短（2.0天 vs 3.0天），但是再出血率更高（11% vs 3%）。此外，美國耶魯大學的Cynthia Tsay團隊於2020年發表的meta分析結論也認為急診腸鏡不能改善下消化道出血患者的預後，反而對醫療資源提出了更高要求。
急診腸鏡的腸道準備怎麼做？
腸道準備對於腸鏡檢查至關重要，即使是對於出血的患者，充分的腸道準備也必不可少。
在血流動力學穩定的情況下，急診腸鏡的腸道準備推薦用聚乙二醇溶液，每15分鐘喝一杯（對於無法自行服用的患者，可通過鼻胃管灌注以降低誤吸風險），3~4小時內服用完至少4L聚乙二醇溶液。當排洩物為清水樣且無糞便及血液時提示腸道準備充分。
對於LGIB患者的腸道準備問題，中國抗癌協會腫瘤內鏡學專業委員會2019年《中國消化內鏡診療相關腸道準備指南》也推薦採用聚乙二醇溶液，並認為做急診腸鏡檢查前進行腸道準備可以提高腸鏡檢查的完成度和檢出率，而且腸道準備這一過程也是安全的。
參考文獻：
[1]Niikura R, Nagata N, Yamada A, et al. Efficacy and Safety of Early vs Elective Colonoscopy for Acute Lower Gastrointestinal Bleeding. Gastroenterology. 2020 Jan;158(1):168-175.e6. doi: 10.1053/j.gastro.
[2]van Rongen I, Thomassen BJW, Perk LE. Early Versus Standard Colonoscopy: A Randomized Controlled Trial in Patients With Acute Lower Gastrointestinal Bleeding: Results of the BLEED Study. J Clin Gastroenterol. 2019 Sep;53(8):591-598. doi: 10.1097/MCG.0000000000001048.
[3]Tsay C, Shung D, Stemmer Frumento K, et al. Early Colonoscopy Does Not Improve Outcomes of Patients With Lower Gastrointestinal Bleeding: Systematic Review of Randomized Trials. Clin Gastroenterol Hepatol. 2020 Jul;18(8):1696-1703.e2. doi: 10.1016/j.cgh.2019.11.061.
科室簡介
四川大學華西醫院消化內科
四川大學華西醫院消化內科是國家重點學科，國家臨床重點專科(衛生部) ，所屬的消化內鏡中心為衛生部指定的全國培訓基地。消化內科現有醫生52人（含退休返聘7人），其中博士生導師8人，碩士生導師13人，高級職稱32人，護士105人。消化內科病房有病床208張，設立多個亞專業組，包括肝臟疾病組、膽胰疾病組、炎症性腸病組、消化道出血組、內鏡微創治療組及消化介入治療組，年出入院10000餘人次。消化內科門診開設名老專家門診、消化專科門診、消化專病門診，年門診量達16萬多人次。消化內鏡中心開展了多項國際先進、國內領先的內鏡下微創治療技術，包括內鏡下治療消化道早癌（EMR、ESD)，ERCP及相關治療，EUS及相關治療，消化道大出血的內鏡下止血等，年內鏡檢查及治療達12萬餘人次。消化內科近年來開展了多項消化血管與非血管介入診療技術，包括肝硬化食管胃靜脈曲張出血、布－加症候群、頑固性腹水、消化系統腫瘤，消化道出血、梗阻性黃疸等疾病的微創介入治療，其中經頸靜脈肝內門體分流術（Transjugular intrahepatic systemic shunt，TIPS）及球囊阻斷逆行靜脈閉塞術（Balloon-occluded retrograde transvenous obliteration，BRTO）處於全國領先水平。
近5年消化內科承擔國家自然科學基金、科技部攻關課題、國際合作等科研項目20餘項，獲省部級科研成果獎6項，在國內外學術期刊發表論文共計200餘篇，SCI期刊60餘篇（其中包括《Gastroenterology》、《Gut》、《Gastrointestinal Endoscopy》、《Radiology》、《Endoscopy》等國際權威雜誌），主編專著10餘部。力求以科研帶動臨床水平的提高，將科研新成果運用於臨床，服務於廣大患者。
本文首發：醫學界消化肝病頻道
本文作者：王小澤 四川大學華西醫院消化內科
責任編輯：Mary
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