常用凝血項目的臨床意義

2022-01-23 HAOYISHENG

現代觀念不斷更新，凝血參數檢測已越來越重視，影響凝血參數檢測因素直接影響對病人的診斷與預後，病人的凝血參數臨床價值已發生很大的變化。

自上個世紀60年代初期Davie 和Ratnoff等提出了瀑布學說，經不斷研究完善，該學說已被廣泛認可。瀑布學說凝血過程實際上是一系列的酶促反應過程，每個凝血因子都被前一因子所激活，最後生成纖維蛋白。該過程分為三條途徑或二個系統，具體為三個階段，即內源凝血途徑、外源凝血途徑和共同途徑或內源凝血系統和外源凝血系統，根據不同起因內源凝血途徑及外源凝血途徑參與了第一階段凝血活酶的生成，二個系統共同途徑完成了第二階段凝血酶生成和第三階段纖維蛋白生成，各途徑或系統相互促進相互影響。在第一階段凝血活酶生成過程中，現代觀點認為內源凝血途徑中接觸因子激肽釋放酶原(prokallikein，PK)又稱Fletcher 因子，激活後變為激肽釋放酶(kallikrein，KK)，但不屬於經典的凝血因子。高分子量激肽原(high molecular weight kininogen，HMWK)又稱Fitzgerald因子，經KK激活後釋放出生理效應極強的激肽，但HMWK也不是經典的凝血因子。內源凝血途徑激活包括因子Ⅻ、Ⅺ、Ⅸ、Ⅷ、CA2+、PK及HMWK之間的相互作用。 

出血時間(Bleed Time：BT)、凝血時間(Coaculation Time：CT)的臨床意義 

出血時間(BT)是測定皮膚受特定條件外傷後，出血自然停止所需的時間為出血時間，反映毛細血管與血小板的相互作用，包括內皮下組織與血小板粘附、血小板的聚集和釋放等反應，以及PGI2(前列環素)與TXA2(血小板血栓烷A2)的動態平衡。BT測定是出血性疾病診斷的基本試驗之一，是綜合測定血小板功能的一個體內試驗，但不甚敏感，影響因素多，僅BT測定器法結果較可靠，重複性好。 凝血時間(CT)測定離體靜脈血與普通玻璃試管接觸後，因子Ⅻ被激活，啟動了內源凝血系統，最後生成纖維蛋白而凝固，其所需時間為凝血時間。CT測定主要檢測Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ因子血漿小平減低，嚴重Ⅱ、Ⅰ、Ⅴ、Ⅹ因子缺乏，以及纖維蛋白(原)降解產物(FDP)增加、病理性循環抗凝物質等。本試驗不敏感，因影響因素多，重複性也不盡人意，僅能檢測凝血因子嚴重異常情況以及檢測DIC高凝血期狀態。如採用矽管凝血時間測定方法，可檢出因子Ⅷ：C(Ⅷ因子低分子量凝血活性蛋白)小於45%的亞臨床型血友病。常用凝血參數有凝血酶原時間測定(PT)、活化部分凝血活酶時間測定(APTT)、凝血酶時間測定(TT)、纖維蛋白原測定(FBG)，各檢測的意義有所不同。 儘管血栓彈力圖相較於常規凝血檢查有著不可替代的優勢，並且在臨床上已經越來越廣泛地開展，但是傳統的凝血功能檢查仍然有著不可替代的簡便性。
 PT是檢測外源凝血系統最常用的篩選試驗。PT實驗原理是受檢血漿中加入過量的組織凝血活酶(人腦、兔腦、胎盤及肺組織等製品的浸出液)和鈣離子，使凝血酶原轉變為凝血酶，後者使纖維蛋白原轉變為纖維蛋白。主要檢測外源凝血系統的因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ及纖維蛋白原(Ⅰ因子)是否增多或減少；血循環中抗凝血物質是否增加。由於PT檢測受組織凝血活酶試劑靈敏度有關，不同實驗室可出現不同結果，1985年WHO要求PT結果必須報告INR(國際標準化比值：international normalized ratio，INR)，由於INR是由公式INR=PTRISI換算而來，式中PTR(凝血酶原時間比值：prothrombin time ratio，PTR)即被測標本的PT(S)/正常對照PT(S)，ISI(國際敏感度指數：international sensitivity index，ISI)對INR影響大，一般認為組織凝血活酶的ISI值以1.0～1.5為好。由於公式計算較複雜，Poller繪製了INR、PTR、ISI三者之間的關系列線圖，該圖可從PTR、ISI(在1.0-3.0之間)值直接查出INR值，應用十分方便。APTT是內源凝血系統較敏感和常用的篩選試驗。APTT實驗原理是在37度條件下，經白陶土激活因子Ⅻ、Ⅺ，以腦磷脂(部分凝血活酶)代替血小板，在Ca2+參與下，觀察貧血小板血漿凝固所需時間。主要檢測內源凝血途徑因子(Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ)是否缺乏，APTT(血小板異常時不影響APTT結果)較CT敏感。  TT用於檢測血液循環中是否存在過量抗凝血物質。TT實驗原理以標準凝血酶溶液裂解受檢血漿中的纖維蛋白原形成纖維蛋白，使血漿凝固所需時間為凝血酶時間 。TT主要檢測血液循環中是否存在抗凝血酶類物質，因甲苯胺藍可中和肝素和類肝素抗凝物質，故TT延長被甲苯胺藍糾正，可認為存在肝素或類肝素物質。TT延長見於低(無)纖維蛋白原血症、異常纖維蛋白原病、血液循環中抗凝物質過多、DIC時。可被甲苯胺藍糾正可見於肝素治療時、放療後、過敏性休克、系統性紅斑狼瘡、DIC、肝葉切除後、肝移植後等，如不能糾正，見於其他抗凝血酶類物質，包括FDP增高。  FBG減少見於DIC、營養不良及肝疾病時纖維蛋白原合成減少、先天性纖維蛋白原缺乏症。FBG增高與急性時相反應蛋白同時增高，某些情況時也增高，如尿毒症、腎病、妊娠、代償性DIC、腫瘤，大手術中亦增高。實驗原理有纖維蛋白凝塊測定法、鹽析法、比濁法，凝塊測定法受血漿中抗凝血酶和纖溶酶活性等的幹擾，使結果偏低；鹽析法特異性不高，除纖維蛋白原外，其它蛋白質也有少量被沉澱，故結果偏高；比濁法結果相對準確。 
綜上所述，對於出血性疾病診斷以及手術前檢查，早期的過篩試驗BT、CT測定無法滿足實際需要。因此，多數醫療單位已採用PT、APTT、TT及FBG項目代替。 


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