玻璃體黃斑牽拉,打氣就可以?

2021-02-13 協和眼科資訊

黃斑部位玻璃體和視網膜內界膜結合較緊密，玻璃體液化脫離過程中黃斑受到牽拉會導致視網膜結構扭曲，影響視力甚至形成全層黃斑孔（MH）。有症狀的玻璃體黃斑牽拉（VMT）和早期黃斑孔的常見治療措施包括觀察、玻璃體切除術和玻璃體內注射纖溶酶。近期文獻報導單純隨訪可觀察到30%-40%的VMT自發緩解。目前我們無法預測哪些病人的VMT能夠自發緩解，哪些病人最終會發展為全層黃斑孔，因此單純觀察可能並非最佳選擇。然而，考慮到相當比例的自發緩解率，對所有患者進行玻璃體切除手術治療顯然是過於激進的。Ocriplasmin (JETREA) 2012年被FDA批准用於VMT，能夠促進玻璃體後脫離（PVD）的形成，但是該藥價格昂貴且成功率並不理想，其應用受到了諸多限制。有研究者採用眼內注射C3F8氣體的方式誘導PVD，取得了比較滿意的結果，該研究發表於今年1月的Retina雜誌上。

該研究為回顧性研究，納入了49例（50隻眼）症狀性VMT患者，伴或不伴有2期黃斑孔。其中男女比例14：35，平均年齡70.4±6.4歲（基線數據見表1）。所有患者均經睫狀體平坦部注射0.2-0.3 ml C3F8氣體，術後避免仰臥位，睡眠時側臥或俯臥，直至氣體吸收。研究者建議伴有2期孔的患者保持頭低位至少3-4天。術後1天及1周時進行隨訪，此後每2-4周隨訪一次。檢查項目包括最佳鏡片矯正視力、眼壓、前節、眼底及SD-OCT。

在單次注射氣體後，43隻眼（86.0％）發生了PVD，中位時間為3.0周（4天-9周）。35隻僅有VMT的眼中，28隻眼（80.0%）發生了PVD。而伴有2期黃斑裂孔的15隻患眼中PVD的發生率高達100%，其中10隻眼黃斑裂孔成功癒合（2隻眼進行了重複注射），單次注射後黃斑孔癒合率為53.5%（8/15）。平均最佳矯正視力從基線20/50升高至20/40（p＜0.001）。單因素分析顯示VMT範圍小於1 PD （χ2 = 13.1, P =0.002）、非糖尿病患者（χ2 = 8.8, P = 0.007）以及伴有2期MH（χ2= 5.47, P = 0.019）可以增加VMT的緩解率。logistic回歸分析顯示相對年輕的患者（P = 0.012）、基線視力好（P = 0.044）、非糖尿病患者（P = 0.077）及女性（P = 0.045）玻璃體腔注氣後PVD發生率更高。

安全性方面，兩例患者發生了眼部併發症。一例患者注氣後VMT解除，但出現了2期黃斑孔；另一例患者曾接受纖溶酶治療，注氣後出現了視網膜脫離。以上兩例患者均接受了玻璃體切除手術治療。

表1 基線數據

表2 治療結局、PVD發生時間及隨訪時間

綜上所述：玻璃體腔注射C3F8可有效解除VMT並促進2期黃斑裂孔癒合，且不良反應較少。但仍需要前瞻性研究來探究該治療方案的適應證、成功率及併發症。

圖1 A：治療前；B：玻璃體腔注射0.3 ml C3F8氣體4天後PVD形成，黃斑裂孔癒合；C：隨訪6周後，最佳矯正視力20/30。

(本文圖表均摘自原文）

參考文獻：

Chan CK, Crosson JN, Mein CE, Daher N. PNEUMATIC VITREOLYSIS FOR RELIEF OF VITREOMACULAR TRACTION. Retina. 2017 Jan17.

短評：

玻璃體黃斑界面疾病是一組玻璃體後界膜和視網膜內界膜結構異常的病變，也是比較常見的黃斑疾病。黃斑區玻璃體後界膜與視網膜內界膜粘連但黃斑結構正常，稱為玻璃體黃斑粘連（VMA），VMA發展牽拉導致黃斑變形，患者出現視覺症狀，則稱為玻璃體黃斑牽拉（VMT），病變發展可形成全層黃斑裂孔，導致患者視力進一步下降。

對於有症狀的VMT患者，目前最常用的治療方法為玻璃體切除術。玻璃體腔注射Ocriplasmin（JETREA）促進玻璃體後脫離（PVD）的效果並不是特別理想，且價格昂貴，在我國沒有廣泛開展。本文作者採用玻璃體腔注射純C3F8氣體的方法，PVD成功率達到86%，2期黃斑裂孔癒合率64%，患者視力改善，併發症少，總體效果良好。

玻璃體腔注氣術後氣體與玻璃體相互作用，加速玻璃體液化，同時頂壓黃斑區神經上皮，從而起到解除玻璃體黃斑牽拉、促進黃斑裂孔癒合的作用。相對於玻璃體切除術而言，玻璃體注氣術的優勢包括操作簡單、手術風險小，表面麻醉下即可進行，手術損傷小、併發症少、住院時間短甚至不需住院，以及治療費用低等。最重要的是，即使手術失敗，再次手術方式的選擇並不受前次手術的影響。

我院眼科也採用玻璃體注氣術治療了一批玻璃體黃斑牽拉、較小的黃斑裂孔及孔源性視網膜脫離的患者，不少患者治療效果良好，避免了玻璃體切除手術和長期頭低位的不適。在操作技術上，值得注意的一點是注射時要保持氣泡的完整性，避免形成一連串小氣泡影響效果。值得關注的併發症是新發視網膜裂孔，其可能的原因，一是手術後玻璃體腔內的氣泡可能導致玻璃體的移動，在局部視網膜或者周邊視網膜存在玻璃體牽拉的情況下，促進裂孔形成；二是玻璃體內氣體的遠期作用，包括引起玻璃體液化和玻璃體後脫離，從而增加視網膜裂孔形成的機會。

總之，玻璃體注氣術是一種操作簡單的手術方法，選擇合適的病例可以達到較好的效果，術前應掌握手術適應證，術後應嚴密隨訪。

——張瀟

排版：幹霖洋

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