「得了病，就該吃藥」，這似乎是顯而易見的道理。但對於抑鬱症（抑鬱障礙）來說，這個問題並沒有那麼簡單。
出於對抗抑鬱藥副作用和不良反應風險的憂慮，很多抑鬱症患者和家屬面對大夫開的藥時，內心非常糾結：吃還是不吃好呢？如果不吃，病情會不會更嚴重？如果吃了，會不會有嚴重副作用？能不能少吃點？
別說患者和家屬了，即使是臨床精神科醫生對於抗抑鬱藥的使用也有不同意見。
今天這篇文章就針對這個話題展開詳細分析。尤其是要糾正很多患者、家屬對藥物治療的誤解，以及解答病患群體最關注的幾個疑問。
01、藥物的功勞到底有多大？
很多患者說吃了抗抑鬱藥之後沒有作用，這確實是客觀存在的現象。我國北大六院精神藥理研究室主任司天梅教授曾公布一組數據：抗抑鬱藥大約僅對50%的患者起效。
但這也從側面說明，仍然有50%的抑鬱症患者服用抗抑鬱藥後是有效果的。所以，很多患者、尤其是青少年患者服了藥後，情緒症狀明顯改善，他們的父母、家人會非常高興，認為醫生開的藥確實非常管用。
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其實，患者的情緒改善涉及很多因素，主要有以下三大方面。
第一，抗抑鬱藥的藥物作用確實可對患者的大腦產生複雜的影響。
比如，抗抑鬱藥可調節神經遞質、多巴胺濃度，或間接促進大腦海馬神經元再生等等。這些實際的、生物層面上的作用可令患者的情緒有所改善。
第二，抗抑鬱藥有「安慰劑效應」。
抗抑鬱藥的「安慰劑效應」是指患者僅僅因為接受了藥物治療，就對病情改善產生了較高的期待和希望，從而令症狀有所改善；而不是由於其藥物的藥理作用而改善了症狀。
簡單地說，這可以理解為「心理暗示」。
大量關於抗抑鬱藥與安慰劑療效比較的研究發現，安慰劑（通常來說是糖類物質製成的片劑或維生素片）的治療效果並不比真正的抗抑鬱藥差多少，在有的實驗裡甚至沒有顯著的差別。這證實了抗抑鬱藥的起效確實有「安慰劑效應」因素。
目前，主流觀點認為，抗抑鬱藥的安慰劑效應是40%或者更高些。一項1998年的研究甚至發現其高達75%，當然，這個數據距今20餘年了，可靠度和科學性存疑。
總之，雖然抗抑鬱藥的「安慰劑效應」到底有多大，國內外精神醫學界未有定論，但毫無疑問這個效應是確切存在的，而且起到的作用還不小。
通常來說，患者對醫生、醫院和藥物治療的信任度和認可度越高，「安慰劑效應」往往就越明顯。有國外學者認為，抗抑鬱藥試驗中的安慰劑效應在過去20年間升高了14%，其推手正是藥品廣告，其在拔高患者對藥物療效的期待方面「功不可沒」。
第三，患者在心理方面無意識中受到的積極影響。
很多患者說：「我只是吃了藥，並沒有找心理諮詢師/心理治療師啊！」其實，這裡所說的「心理方面的積極影響」不僅僅指狹義上心理治療、心理幹預或心理諮詢，還包括廣義上的「心理幹預」。
比如，孩子得了抑鬱症之後，絕大多數家長都會減少對孩子施加的壓力，在家中的言行舉止會更加小心，避免刺激孩子。部分家長還可能認識到了自己在家庭教育上犯了錯誤，加強自我反省，積極改變和提升，努力營造更加輕鬆、溫暖的家庭氛圍。此外，孩子的老師、同學和好友可能也會對他們表示關愛和照顧。
以上因素都會令患者的社會支持體系加強，這本身就會對患者的心理帶來積極影響。
所以，在以上3個主要因素的聯合作用下，患者的情緒明顯改善。而個體思維的性質和情緒的性質是相一致的，這是人類心理活動的基本規律。
患者的情緒好起來了，自動就進入了正性思維，容易往積極的方向想，進入良性循環。甚至有的患者會非常開心，簡單地認為：我的抑鬱症終於康復了！
所以，從表面看來，患者似乎是吃了藥之後就好起來了，但其實不全是藥物的功勞。
但在現實中，很多家長只看到表面的事實，孩子吃了藥後病情有所改善，便以為孩子的病只要交給醫生和藥物就可以了，而不對自身的教育方式進行深刻反省，這是極其錯誤的！
往往，孩子在後續又遇到一些負性刺激，心理創傷再次被激活或者加重，或者孩子病情好轉後，家長再次對孩子施以高壓，孩子就很容易復發。
復發對抑鬱症患者來說往往是重大的打擊，很多患者突然意識到原來自己並沒有康復，之前的想法是錯誤的，進而感到希望破滅、陷入絕望。所以，抑鬱症復發的病情通常比此前更重，患者甚至會產生自殺念頭。
所以，如果患者服用抗抑鬱藥後，情緒症狀明顯改善，父母一定要抓住這個機會積極進行自我反省、改變和提升，改善親子關係和家庭關係，令藥物治療的效果更加穩定，有助於幫助孩子實現真正的康復！
為什麼要花一大段筆墨對上述問題詳細說明呢？是想讓廣大的患者家屬必須看清事實背後的真相，不要掉以輕心。
而且，家長們有了上面的認知前提後，再去了解抗抑鬱藥的相關信息時，就能更加理性了。
02、這3種新藥效果如何？
關於抗抑鬱藥的起源、發展、原理和各個類別，我此前在另一篇文章裡較詳細地寫過。所以在此僅作簡要介紹。
傳統抗抑鬱藥物有單胺氧化酶抑制劑 （MAOI）、三環類抗抑鬱藥 (TCAs)和四環類抗抑鬱藥物；新型抗抑鬱藥物有選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs）、5-羥色胺和去甲腎上腺素再取抑制劑 (SNRIs)、去甲腎上腺和特異性五羥色胺再攝取抑制劑（NASSAs）。
目前，臨床以選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)為主，應用也最廣泛。比如，氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、西酞普蘭及氟伏沙明就是最常見的SSRIs類藥物，被稱為抗抑鬱藥物的「五朵金花」。
至於不同藥物的特性和原理，這比較專業，是臨床精神科醫生必須掌握的知識，非專業人士大概有所了解即可，不必太過深究。
不過，近幾年有幾種最新的抗抑鬱藥在患者、家屬群體中引起關注，在此著重介紹一下。它們分別是：阿戈美拉汀、艾司氯胺酮和醫用大麻。
隨著對生物節律的認識進一步加深，研究者發現生物節律的紊亂可能是抑鬱症的致病原因之一。因此，調節生物節律成為抑鬱症的治療手段之一。
阿戈美拉汀就是其中的代表藥物。它是一種褪黑素類似物質，具有抗抑鬱、抗焦慮及調整睡眠周期循環節律的作用。
阿戈美拉汀，圖片來源於網絡
有研究將該藥物與其它類型的抗抑鬱藥物進行對照研究，發現該藥物起效較快，促進睡眠的效果更明顯，且不良反應、藥物間的相互作用較小、耐受性良好，同時無撤藥反應。我國於2014年正式批准該藥在臨床使用。
所以，整體而言，阿戈美拉汀對於生物鐘紊亂、失眠問題更突出的抑鬱症患者來說是個較好的選擇。
不過，現階段學術界對該藥物的研究與報導較少，缺乏長期隨訪和未成年人患者服用後的臨床數據，所以臨床應用並不廣泛。而且，研究表明阿戈美拉汀有肝毒性風險，活動性肝病、肝硬化或存在肝損害潛在風險的抑鬱症患者應謹慎使用。
所以，由於抑鬱症患者的個體差異較大，到底具體患者能不能用阿戈美拉汀，家屬和患者遵循醫生的經驗和意見即可。
而艾司氯胺酮快速抗抑鬱作用是這兩年來的熱點話題。2019年3月，美國FDA批准艾司氯胺酮上市，作為快速治療難治性抑鬱症的藥物。去年，我曾發表過幾篇文章分析其實際作用和利弊。
艾司氯胺酮確實可快速緩解重度抑鬱情緒，但臨床應用上有諸多限制。它與氯胺酮的結構極度相似，且也具有鎮靜、致幻等作用，具有成癮風險。
艾司氯胺酮，圖片來源於網絡
在國外，艾司氯胺酮主要用於快速緩解重度抑鬱發作，為常規的、長期的抗抑鬱治療爭取時間。也就是說，患者服用艾司氯胺酮時仍要服用常規的抗抑鬱藥，等到後者逐漸起效了，艾司氯胺酮會逐步減停。
而且，艾司氯胺酮必須在符合資質的醫療機構內、在醫務人員的監督下使用，並不存在便於攜帶、隨走隨用、方便快捷這一說法。
與此同時，另一種中樞興奮劑——大麻也被發現在抗抑鬱方面具有與艾司氯胺酮相似的作用。
2019年1月，浙江大學醫學院李曉明教授團隊提出抑鬱症的新的潛在治療靶點，並初步驗證了「醫用大麻可用於抑鬱症的治療」有效性。
醫用大麻，圖片來源於網絡
醫用大麻中主要的精神活性物質就是四氫大麻酚，它也具有成癮性。
所以，艾司氯胺酮與醫用大麻快速抗抑鬱的本質作用是相似的。它們都屬於精神興奮劑或者致幻劑，可快速令患者的情緒得以改善，為常規藥物治療和心理治療爭取時間窗口，但它們不能徹底治癒抑鬱症。
說得極端一些，冰毒（甲基苯丙胺）也是興奮劑，吸食冰毒後抑鬱症患者的心情會好起來。抑鬱症就因此治癒了嗎？顯然是不可能的。這只是暫時掩蓋了問題。
近期，娛樂性大麻在西方某些國家的合法化，引發激烈爭論。但在我國，氯胺酮及大麻屬於嚴格管控的精神類藥品。因此，學者直言不諱：將中樞興奮劑當作抗抑鬱藥物使用在目前來看是盲目的。
起碼在很長一段時間內，艾司氯胺酮和醫用大麻不太可能作為抗抑鬱藥在國內投入臨床使用。即使能應用，也問題重重。請大家不要抱有過高的期待。
03、抗抑鬱藥竟會增加自殺風險？
近幾年，抗抑鬱藥導致自殺風險增高的問題一直受到國內外藥品監督管理部門的關注。
國外研究表明，抗抑鬱藥可能增加兒童、青少年及25歲以下成年人自殺（包括自殺觀念、自殺行為）的風險，尤其是在治療開始的前幾個月。
可能很多讀者對此感到難以理解。抑鬱症發展至重度時，患者本來就有較高的自殺風險，為何服用了抗抑鬱藥之後，反而會增高患者的自殺風險？這聽起來不是自相矛盾嗎？
目前，相關藥物研究均無法解釋該現象。
根據我們的多學科診療模式（MDT）臨床實踐，我認為這可能源於抗抑鬱藥藥理與患者心理變化的共同作用。
抗抑鬱藥其中的一種副作用是引起焦慮、激越，尤其是SSRIs類藥物。那麼，抑鬱症患者一開始只是單純的情緒低落，對遇到的挫折嚴重內歸因，自責、自罪、自我否定，認為都是自己的責任。而服用抗抑鬱藥之後，藥理作用引發了焦慮、坐立不安、甚至情緒激動。
個體在煩躁、焦慮時，心理歸因發生變化，開始出現外歸因，即尋找他人和外界的責任。這時候，患者遭受過的疊加性心理創傷容易被激活。如果父母曾對患者造成疊加性心理創傷，雙方就容易發生衝突，如果父母此時再處理不當，指責患者，那麼患者的自殺念頭會加強。
既然是這樣，青少年患者到底該不該吃抗抑鬱藥？2004年，美國FDA首次對青少年使用抗抑鬱藥發出黑框警告，但相關專家認為FDA應該刪除該警告，因為這些建議很可能讓部分抑鬱症患者不敢服用抗抑鬱藥，也會令醫生不敢開具抗抑鬱藥處方。
對於這個問題，我個人認為不能因噎廢食。兩權相害取其輕，對於病情嚴重的患者而言，如果不服用抗抑鬱藥後果可能更加嚴重。此時抗抑鬱藥的使用是利大於弊的。
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而且，增高自殺風險也只是風險，不是必然會發生。如果患者家屬對此有所意識，加強監護，加強自我反省、改變和提升，避免與孩子發生劇烈衝突，這種風險是可以大大降低的。
除此之外，抗抑鬱藥的副作用還有腹瀉、噁心、寒戰、性功能障礙等，但大多比較輕微，對青少年患者影響不大。
對於抑鬱症的藥物治療，還有一點需向廣大患者、家屬說明。很多醫生給抑鬱症患者開藥時，不但有抗抑鬱藥，還可能有抗精神病藥（如奧氮平、喹硫平等），心境穩定劑（碳酸鋰、拉莫三嗪）。
很多患者、家屬看過相關資料，知道抗精神病藥和心境穩定劑一般用於雙相障礙或精神分裂症的治療。為什麼醫生會給抑鬱症患者開這些藥？
醫生給抑鬱症患者開抗精神病藥往往出於以下3種情況。
第一種情況，對於大於14歲的青少年患者，若舍曲林的藥效不理想，醫生有可能會選用百優解。大量臨床實踐發現，百優解和奧氮平聯合使用時抗抑鬱的效果更好。這與大眾理解的「抗精神病」沒有關係。
第二種情況，部分抑鬱症患者有精神病性症狀，如幻覺，妄想，被監視感等等，精神科醫生便會使用抗精神病藥。這是控制精神病性症狀最快速、最高效的方法。
第三種情況，出於其它一些特殊情況。比如抗精神病藥也有強鎮靜作用，有些抑鬱症患者服用鎮靜安眠藥後效果不好，或長期服用擔心成癮，醫生就可能會使用小劑量抗精神病藥。
尤其是那些還伴有厭食症的抑鬱症患者，醫生會利用抗精神病藥導致的食慾亢進副作用，以增進患者的食慾。這時，副作用反而成了追求的療效。
而對於心境穩定劑，往往是大夫擔心抗抑鬱藥引發轉躁而預防性用藥，或者是因為醫生認為患者的抑鬱症不典型，懷疑是非典型的雙相障礙，便使用小劑量的心境穩定劑。
所以，精神科的用藥有很多配伍、協同的規律和技巧，這十分考驗醫生的用藥經驗和專業性。患者、家屬對以上知識有所了解後，應多理解和尊重醫生的用藥方案，有疑問可加強溝通，切忌擅自停藥、減藥。
04、到底該不該吃抗抑鬱藥？
以上講了這麼多，對於絕大部分患者、家屬而言，到底應如何看待抑鬱症的藥物治療？
以前我們也提到，對於輕度到中度的抑鬱症患者，在現實中難以接受深度催眠下創傷修復(TPTIH)並實現高效康復的情況下，最實際的有效方案不是抗抑鬱藥，而是專業的心理治療/心理諮詢（認知行為治療或正念治療等，避免選擇精神分析）、家庭關係和親子關係的改善、再結合運動療法、營養療法等的綜合康復手段。
對於輕度到中度的抑鬱症患者，這幾個方法的聯合效果往往優於單純的抗抑鬱藥治療，而且對於解決抑鬱症背後的心理根源問題效果更佳，副作用又少。
而對於重度抑鬱症患者來說，由於情緒、認知和行為之間的惡性循環比較嚴重，所以在以上幾個方法的基礎上，抗抑鬱藥的使用往往是有必要的。
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那抗抑鬱藥要吃一輩子嗎？有一些臨床精神科醫生這樣告訴患者、家屬：抑鬱症復發3次或以上，就要終身服藥。我並不認同這個說法，因為這只是基於單純的精神醫學/精神病學藥物治療得出的臨床經驗，有很大局限性。後續談到抑鬱症預防復發和轉歸的話題時，我再從MDT角度展開闡述。
而對於臨床精神科醫生而言，我認為抗抑鬱藥的使用的確要謹慎一些。享有國際聲譽的我國臺灣精神科專家陸汝斌就曾公開表示：「上個世紀90年代以後，我就不太用抗抑鬱藥了。」
當然，對於他的觀點我也不完全認同，過分放大藥物的弊端也可導致抗抑鬱治療不充分。但整體而言，我認為國內外大部分精神科醫生對於抗抑鬱藥作用的理解、臨床中使用抗抑鬱藥的理念仍有不斷完善的空間。
而要在這方面有所提升，必然涉及到對抑鬱症本質的理解。藥物治療固然重要，但希望國內外主流精神醫學不要過分依賴藥物，要更加重視抑鬱症的心理社會根源，看到其背後疊加性心理創傷的重大作用，進而開發出更多、更高效、更觸及根本的治療手段。
參考文獻：
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