宋紅梅
撰寫 | 北京協和醫院兒科 馬明聖 宋紅梅
兒童處在生命周期的特殊階段，是不斷生長發育的動態階段。和成人疾病譜不同，兒童的先天性疾病相對多見，疾病表現複雜，常常多系統受累，診治困難。兒童疑難罕見病除需要所涉及系統臨床專科會診外，也離不開輔助科室和遺傳、營養等相關專科的全面指導。多學科協作（multidisciplinary team，MDT）是指針對單個患者，通過2個以上的學科會診討論，重點探討疾病診療中的疑難問題，最終制定出合理、可執行的臨床診治方案。這種診療模式的特點是交叉、整合、精準化、個體化，旨在以患者為中心，最大程度地提供合理、有效、便捷的醫療服務。通過團隊合作不僅能夠提高醫療效率，也可使醫療資源得到最大化利用。本文結合典型病例探討MDT在兒童疑難罕見病診療中的應用。
病例介紹
10歲女童，因「多關節腫脹5年半，腹部膨隆5年」於2015年10月就診。患兒自4歲起出現雙髖、雙膝關節疼痛，無腫脹、活動受限，無晨僵。當地查雙髖關節4字徵陽性，結核菌素純蛋白衍生物（purified protein derivative，PPD）（+），診斷結核感染，予異煙肼6個月，利福平3個月。逐漸出現雙膝關節腫脹、雙肘關節腫脹、活動受限，複查PPD（++），紅細胞沉降率8 mm/h，C反應蛋白6 mg/L，MRI示雙側髖關節積液。當地兒童風溼免疫科考慮幼年特發性關節炎，予扶他林、奈普生治療無改善。患兒5歲時出現腹脹，MRI示腹腔積液、胸腔積液、心包積液，肝靜脈及下腔靜脈近心端增寬，未行特殊處理。患兒9歲時仍有關節腫脹及活動受限，予奈普生及強的松治療1個月、甲氨蝶呤及雷公藤片0.5個月，因腹脹加重停藥。自發病以來精神反應好，無低熱、盜汗、消瘦、慢性咳嗽，食慾睡眠好，二便正常。既往史及個人史：1歲左右無明顯誘因出現雙手拇指屈曲，後經家屬按摩逐漸正常。家族史無殊。入院查體：生命體徵平穩，全身皮膚無皮疹，淺表淋巴結無腫大。雙側頸靜脈充盈怒張。雙肺呼吸音清，左下肺呼吸音減低。心率82 次/min，心音遙遠，各瓣膜區未及雜音，未及心包摩擦音及心包叩擊音，無奇脈。腹部膨隆，腹壁靜脈稍曲張，血流自上而下，肝脾觸診不清，液波震顫陽性，移動性濁音陽性。雙肘關節略膨大、伸直輕度受限，雙腕關節略膨大，雙膝關節腫脹，無疼痛、發紅，雙膝關節內側可及囊性波動感，浮髕徵陽性，無活動受限及疼痛，雙側髖關節4字徵陽性。
入院後血細菌培養、EB病毒抗體及DNA、巨細胞病毒抗體及DNA均陰性；PPD（++），血液、腹水、關節液抗酸染色陰性、結核感染T細胞斑點試驗均陰性。C反應蛋白
診療分析
該患兒存在關節、心臟、骨骼等多系統受累，診治需要多學科協作。
1. 兒科：根據其臨床表現：早期發病的屈曲指、兒童期發病的非炎症性關節病、心包積液，臨床高度懷疑屈曲指-關節炎-心包炎-髖內翻症候群（camptodactyly-arthropathy-coxa-varapericarditis syndrome，CACP症候群）。CACP症候群臨床表現易與其他類型關節炎尤其是幼年特發性關節炎相混淆。在發現該病致病基因之前，主要依靠典型臨床表現及影像學檢查予以臨床診斷。目前尚無特異性治療方案，主要以對症治療為主。可口服非甾體類藥物緩解疼痛，長期隨診需注意評估心功能、關節畸形等。
2. 感染科：患兒僅PPD試驗陽性，外周血及積液的結核相關檢驗均未見陽性提示。目前結核感染依據不足，且患兒病程時間長，累及多系統，結合病原學及炎症檢驗結果，以單一病原體感染不能解釋疾病全貌。
3. 病理科：CACP症候群患者關節腔積液通常為淡黃色透明液體，細胞數較少。胸、腹腔積液檢查提示為漏出液。滑膜組織學檢查提示少量或幾乎沒有單核細胞浸潤，但存在多核巨細胞浸潤。
4. 放射科：CACP症候群患者具有多種典型的影像學特點。手部典型X線表現為掌骨和/或指骨端方形改變，指間關節間隙增寬，無關節損害。大關節X線典型表現為關節周圍骨質疏鬆，而不伴關節面損害及骨質破壞，關節間隙明顯增寬，MRI檢查可表現為典型的關節囊邊緣性強化。幼年特發性關節炎患者關節MRI檢查多為關節面不均一或顆粒狀強化，可發現骨質破壞。兩者影像學表現差異較大。
5. 心外科：患兒腹脹、腹水明顯，心包腔內未見積液表現，建議排除手術禁忌後，外科行心包剝脫術，術後嚴密監測心功能，必要時可予血管活性藥物、心輔助裝置維持血流動力學。
6. 麻醉科：交代麻醉相關風險，注意圍術期液體管理及心功能監測，擬定術中血流動力學支持預案。個體化制定鎮痛方案，減少患兒應激，避免增加心肌耗氧及影響切口癒合。
7. 骨科：髖內翻主要是因為股骨頸變短、股骨頭扁平或發育不良而導致其與股骨幹長軸之間角度變小。非手術法如夾板固定或被動按摩可一定程度緩解早期的屈曲指，或可行肌腱松解術及腱鞘切除術以矯正嚴重的屈曲指畸形。如關節病變致嚴重畸形或影響關節功能需予以外科矯正。
8. 遺傳科：PRG4基因為CACP症候群致病基因，該基因位於染色體1q25-31，編碼一種分泌性糖蛋白Lubricin。PRG4基因缺失可以導致隨年齡增長逐漸出現的關節軟骨結構及生物動力學改變及骨關節退行性改變。同樣亦可引起心包和胸膜非炎性反應及心包膜增厚、鈣化，導致心包積液、縮窄性心包炎及胸腔積液。建議該患兒完善PRG4測序，並行家系驗證，根據結果行遺傳諮詢。
排除手術禁忌後，該患兒行全麻下心包剝脫術。術中見心包慢性炎症性改變、心包增厚，以下腔靜脈根部心包增厚最著。術後病理提示細胞數少，多為玻璃纖維樣壞死，抗酸染色陰性。患兒心包剝離術後，胸腔積液、腹腔積液、關節積液較前明顯減少，肘靜脈壓力降至19 cmH2O，臨床症狀明顯好轉後出院。隨診期間口服非甾體類藥物緩解疼痛，定期評估心功能及關節影像學、骨科隨診。
經驗與思考
MDT是兒童疑難罕見病診治的必然趨勢，「眾人拾柴火焰高」，該模式充分體現了以患者為中心。建立MDT模式及團隊，推動技術優勢互補、資源共享、共同發展，不僅能有效解決臨床實際問題，也能促進科學研究，從基礎到臨床縱向協作。MDT可以對疑難罕見病患兒有效全面地進行臨床評估，有利於擬定個體化、全面的診療方案。對於患兒而言，最直觀的獲益就是避免往返於多個科室之間的繁瑣，享受一站式的醫療服務，降低經濟成本和時間成本，最重要的是能獲得基於MDT擬定的系統化診療及隨訪方案。
編輯：王 麗
排版：高 冀
《中華醫學信息導報》2020年22期第9版