2018 FIGO共識指南:植入性胎盤譜系疾病(上)

2021-02-12 婦產科網

「胎盤植入」一詞作為組織病理學領域的專用名詞最早在1937年由來自波士頓婦女醫院將的產科醫生Frederick C Irving和病理醫師Arthur T.Hertig提出的。他們新發現18例女性表現為「分娩後部分或全部胎盤組織存在於子宮壁內」,也就是現在我們眾所周知的「胎盤植入」。在不知情的情況下Frederick C Irving試圖將胎盤組織從宮壁分離開,結果造成14例產婦發生難以控制的產後大出血,最終急診切除子宮。由此他們便提出了植入性胎盤最初的組織學診斷標準——產後全部或部分的底蛻膜組織缺損,這一概念至今在大部分臨床或組織病理學的研究中仍被研究者們用到。儘管在1937年之前就有人報導了有關植入性胎盤的個案報導,但有關「胎盤植入」這一次最初提出並被正式被採納卻是在1937年兩位醫師將其研究發表後才有的。

Irving和Hertig將絨毛組織僅附屬於子宮肌層表面但無子宮肌層深層次侵犯的病例稱之為「粘連」。他們總結了自己的病例和複習先前相關文獻探討了絨毛組織穿透侵犯子宮肌層的可能原因,發現僅有2例患者既往有過剖宮產手術史。但是在他們對被研究對象的既往病史追溯發現,發生胎盤「粘連」的患者中有超過95%既往有過徒手剝離胎盤、診刮和(或)子宮內膜異位症的病史。在後續的30年內又有相似的報導綜述了發生胎盤粘連女性的共有特性——既往有過1-2次剖宮產手術史,且粘連的形式多種多樣。在過去的40年內,全球範圍內的剖宮產率從不足10%猛增到超過30%,據報導與此同時在經濟收入中-高國家有關植入性胎盤譜系疾病(PAS)的發病率翻了10多倍。值得注意的是繼發於剖宮產手術史報導的植入性胎盤譜系疾病的理論發病率要比實際延遲10年,主要是由於全球各地的出生率和間隔妊娠時間不同所導致的。以美國為例,在2011年的時候有學者估計,如果其剖宮產率持續同以往一樣增長,那麼到2020年時美國的剖宮產率將超過50%,且每年會因此額外增加的植入性胎盤譜系疾病約為4504例,且約有130例產婦將死於其相關併發症。所以80年後既往有過剖宮產分娩的女性中超過90%的女性發生胎盤粘連一點也不奇怪。

植入性胎盤譜系疾病這一定義最初是由Luke等人提出的,涵蓋了包括胎盤粘附和侵入異常的相關疾病。目前有關植入性胎盤譜系疾病的範疇包括:(1)胎盤粘連,指絨毛組織僅黏附於子宮淺肌層表面(2)胎盤植入,指絨毛組織侵入子宮深肌層(3)穿透性胎盤植入則指絨毛組織穿透子宮壁達子宮漿膜層、甚至侵入子宮比鄰器官。根據植入面積的多少又可分為完全性和部分性胎盤植入。由於絨毛粘連或侵入的程度很少均勻分布在子宮肌層,這也限制了病理檢查時顯微鏡的準確性,易造成誤診。雖然植入性胎盤譜系疾病(PAS)對於胎盤粘連或植入異常的相關疾病下了客觀的定義,但仍有一些臨床醫師習慣使用古老的「維多利亞」詞源如「病態的胎盤(MAP)」來描述胎盤粘連性疾病的不同程度。不過這會造成混淆和誤診,因為這一定義將粘連性胎盤譜性疾病中其他植入形式的類型排除在外。其他使用的術語包括「胎盤粘連性疾病」、「異常性胎盤粘連」、 「高級別浸潤性胎盤」等術語是排他性的而不是包容性的,並且忽略了臨床和病理診斷標準。

在明確診斷標準的情況下,評估流行病學數據和結果至關重要,這將為後續研究提供準確的理論依據。因此,從評估粘連性胎盤到獲得準確的流行病學數據必須需要有一個標準去約束它。 Luke等人提出的植入性胎盤譜系疾病來對胎盤粘連性疾病做出定義,涵蓋了絨毛侵襲的深度,胎盤葉植入的橫向範圍,以及可能的在同一胎盤中不同侵入深度的組合。 因此,為了簡單明了的闡明胎盤粘連性疾病,該指南中將使用植入性胎盤譜系疾病(PAS)來描述不同病理類型的粘連性胎盤。

越來越多的研究證據表明,同單一的產科幹預模式相比,植入性胎盤普系疾病的多學科團隊協作管理模式可以在很大程度上降低尤其引起的併發症發病率和孕產婦死亡率。只有當植入性胎盤普系疾病在產前診斷明確時,尤其是確定胎盤植入組織侵犯子宮外盆腔臟器的程度,多學科協作管理才能更好的發揮其作用。新的影像血診斷技術在胎盤植入的產前診斷中扮演著越來越重要的角色。超聲檢查是診斷植入性胎盤譜系疾病中最常見的影像學技術。但是,超聲描述疾病不同程度的術語也存在異質性且比較複雜。很多研究中對於胎盤植入性譜系疾病的描述缺乏詳盡超聲結果與疾病診斷之間的組織學證據,這便使得超聲報告胎盤植入的程度和診斷的準確性上不能達到統一。最近,歐洲胎盤異常植入協作做和國際胎盤植入異常協作組的專家就診斷植入性胎盤譜系疾病的超聲徵象提出了相應標準。

胎盤粘連和植入的超聲徵象隨著不同孕周和組成胎盤床的厚度、先前子宮瘢痕的數目與缺損程度以及絨毛組織的侵入深度和絨毛橫向延伸程度的變化而改變。既往有關胎盤植入的回顧性研究結果表明,產前的影像學診斷和產時的臨床數據以及組織病理學的報告對今後植入性胎盤譜系疾病在篩查、診斷和管理方面的改進起著十分重要的作用。臨床醫師和病理醫師應規範化的制定有關植入性胎盤譜系疾病的研究方案,以便更好的定義植入性胎盤譜系疾病的超聲徵象,以更好的將其利用到植入性胎盤譜系疾病高危人群的篩查當中。

全球範圍內有關植入性胎盤譜系疾病在治療方面也存在不同的推薦方案,有的地區推薦以手術治療為主,而有些地方則推薦以保守治療為主。在過去的幾十年中,有關植入性胎盤譜系疾病管理的病例報導、隊列研究、系統評價研究也越來越多。美國婦產科學會和皇家婦產科學會也發布了基於循證醫學證據的植入性胎盤譜系疾病的臨床診療規範指南。當然美國制定的指南更多的是結合當地患者與之配套的醫療政策和環境而定的。在低-中收入國家植入性胎盤譜系疾病發病情況的數據尚不完善,但隨著全球剖宮產率的一致性上升,植入性胎盤譜系疾病的患病率和發病率已經成為一個不可忽視的全球性國際醫療核心問題,也是對全球產科系統的一大考驗。

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  • 胎盤堵了子宮口?一不注意就送命
    前置胎盤可能導致產後出血、產褥感染、胎兒窘迫甚至死亡等多種母兒不良結局[1]。中華醫學會婦產科學分會和加拿大婦產科醫師協會(SOGC)均在2020年頒布了最新的指南以指導前置胎盤的診治。前置胎盤的分類為了更加簡單易行,2020年指南[2]中將前置胎盤進行了重新分類。
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  • 前置胎盤到底是個啥?
    四:低位胎盤:這種情況,胎盤位於子宮下段,邊緣距宮頸內口的距離<20mm(國際上尚未統一,多數定義為距離<20mm),此距離對臨床分娩方式的選擇有指導意義。也有文獻認為,當胎盤邊緣距離宮頸內口20~35mm時稱為低置胎盤;將胎盤邊緣距宮頸內口的距離<20mm、而未達到宮頸內口時定義為邊緣性前置胎盤。
  • 妊娠併發症和合併症終止妊娠時機的專家共識(完整版)
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  • 胎盤前置的含義及症狀
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  • 前置胎盤究竟怎麼回事?
    部分性前置胎盤:胎盤組織部分覆蓋宮頸內口。 3. 邊緣性前置胎盤:胎盤下緣附著於子宮下段,下緣到達宮頸內口,但未超越宮頸內口。 胎盤位於子宮下段,胎盤邊緣極為接近但未達到宮頸內口 ,稱為低置胎盤。胎盤下緣與宮頸內口的關係可因宮頸管消失、宮口擴張而改變,如臨產前為完全性前置胎盤,臨產後因宮口擴張而成力部分性前置胎盤。前置胎盤類型可因診斷時期不同而各異。通常按處理前最後一次檢查結果決定分類。 根據疾病的風險程度,前置胎盤又可分為兇險性和非兇險性。兇險性前置胎盤指前次有剖宮產史,此次妊娠為前置胎盤,發生胎盤植入的危險約為50% 。
  • 【指南】毛髮疾病皮膚鏡診斷專家共識
    而且常見的脫髮疾病具有與病理改變相關聯的特徵性皮膚鏡徵象,可用於脫髮疾病的診斷和鑑別診斷工作,在一定程度上減少活檢和病理檢查的機率。本共識詳細闡述了常見脫髮疾病的皮膚鏡徵象,重點在於提供瘢痕性和非瘢痕性脫髮診斷和鑑別診斷的依據。
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  • 孕晚期,你一定要警惕胎盤前置!
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  • 前置胎盤的病因及治療
    四、併發症狀 1、產後出血:分娩後由於子宮下段肌組織菲薄收縮力較差,附著於此處的胎盤剝離後血竇一時不易縮緊閉合,故常發生產後出血。 2、植入性胎盤:因子宮蛻膜發育不良等原因,胎盤絨毛可植入子宮肌層,使胎盤剝離不全而發生大出血。
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    隨著技術和時代的發展,幹細胞行業高速發展,胎盤幹細胞也在這一時代嶄露頭角。胎盤作為母親與胎兒之間的免疫特區,起著調節免疫排斥反應的作用。胎盤中含有豐富的間充質幹細胞,是穩定的幹細胞來源。胎盤組織中分離出來的幹細胞不僅免疫原性低,同時還具有免疫調控作用。
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    今年5月份,這位36歲的寶媽意外懷上了二胎,對於這個家庭來說,是個意外的驚喜。今年10月,魏女士已經懷孕5個多月。10月27日,魏媽媽忙碌了一整天,準備安心地躺在床上休息,突然感覺小腹隱隱作痛,她以為自己太累,休息一下就好了。可過了幾個小時,居然出現了陰道流血,腹痛也比之前稍厲害了些。魏女士感覺不對,立即叫上丈夫驅車來到了市婦保院。
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    另外,孕前期和孕早期的胰島素抵抗會增加患者孕期糖尿病、高血壓和先兆子癇的發生率,導致胎盤功能不全、流產、先天畸形、早產、死產,首次剖宮產率升高,新生兒併發症增多,同時胎兒成年後出現肥胖、胰島素抵抗和糖尿病的風險增加[24]。有研究顯示,血漿和卵泡液中硬脂酸、油酸的濃度與卵母細胞的發育能力和不良的妊娠結局有關[25]。
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    近3年國內外公開發表的玫瑰痤瘡治療指南或專家共識共4篇,包括:《2016版中國玫瑰痤瘡診療專家共識》、《2016版加拿大玫瑰痤瘡治療指南》、《2017版瑞士玫瑰痤瘡治療指南》和《2017版全球玫瑰痤瘡專家共識》。