識別精神心理問題,可用三問法!胡大一等發表雙心共識

心血管醫師處理心理問題的有優勢，也有劣勢

共識指出，對心理問題和精神障礙的處理，心血管科醫師有醫學基礎的優勢，對心血管情況把握的專長，弱勢在於臨床心理學和精神病學專業知識薄弱。

但憑藉醫患交流的一般經驗和對人的敏感性，完全有能力識別心理問題、處理心理反應和一般適應不良問題；尤其對驚恐發作和譫妄的鑑別診斷與一線處理，其作用精神專科醫師無法替代。

在分工方面，凡經過培訓的心血管科醫師處理困難的病例，原則上應請精神科會診。

精神科醫師可幫助明確精神科診斷，明確處理的目標和預期效果。同時，也可幫助心內科同行豐富相關專業知識。

對於拒絕轉診的患者，心血管科醫生處理更合適

共識還指出，因為第一線接觸患者的是心血管科醫師，而很多患者會拒絕轉診至精神科，同時心血管疾病是致命性疾病，而心血管科患者存在的精神心理問題通常是亞臨床或輕中度焦慮抑鬱，沒有達到精神疾病的診斷標準，這部分患者由心血管科醫師處理更安全方便。

丁榮晶等進行的研究顯示，通過培養心內科醫師掌握精神心理衛生知識，對有輕中度心理障礙的患者給予對症抗抑鬱治療，症狀緩解有效率近80%。提示心內科處理輕中度心理障礙可行。

「三問法」發現有問題的患者

共識指出，心血管科的臨床診療節奏快，心理問題篩查尤為重要。建議在診療同時或診前候診時，採用「三問法」或「二問法」初步篩出可能有問題的患者。

（1）是否睡眠不好，已經明顯影響白天的精神狀態，或或者需要用藥；

（2）是否心煩不安，對以前感興趣的事情失去興趣；

（3）是否多次檢查，都未能確定器質性心血管病。

如果3個問題中如果有2個回答是，符合精神障礙的可能性80%左右。

「二問法」採用患者健康問卷-2項（PHQ-2）和廣泛焦慮問卷2項（GAD-2）進行篩查，當評分大於3分時，建議進一步採用情緒狀態自評量表進行篩查。

問診四要素

（1）在常規詢問患者的現病史，了解是否存在有軀體症狀反覆就診，但沒確診。

（2）詢問一般生活中的普通症狀，如食慾、進食、二便、睡眠問題，找到是否有情緒問題。

（3）適當問及情緒困擾，如遇事緊張或難以平復、興趣活動縮窄等，對幫助患者認識某些軀體症狀與情緒的關係有幫助。

（4）了解患者的自主神經功能紊亂表現，包括出冷汗、四肢乏力、面色蒼白、肢體顫抖、噁心、便意或尿急等。

認知行為治療可改變錯誤認知

認知行為療法可通過改變思維、信念或行為的方法來改變不良認知，達到消除不良情緒或行為的短暫心理治療方法。

認知因素在決定患者的心理反應中起關鍵性作用，包括患者對病因和疾病結果的理解，對治療的預期作用的理解等。

包括幫助患者認識自動思維，糾正錯誤認識，提出積極想法，以及幫助患者建立求助動機，建立良好醫患關係。

腹式呼吸、肌肉放鬆、冥想和生物反饋作為行為心臟病學方法，也適用於對伴有心理問患者的幹預。

運動可「一箭雙鵰」

運動對冠心病的益處已是醫學界的共識，患者對運動的恐懼是產生焦慮抑鬱情

緒的原因之一。

通過運動療法逐步幫助患者恢復正常運動能力，不僅改善情緒狀態，同時可改善心血管預後。

藥物治療

有軀體化症狀、驚恐發作、中度以上焦慮抑鬱患者，應在認知行為治療基礎上，考慮使用抗抑鬱藥物。劑量逐步遞增，採用最低有效量，使出現不良反應的可能降到最低。

一線用藥包括選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRI）、苯二氮䓬類藥物和氟哌噻噸美利曲辛（黛力新）。

SSRI藥物包括氟西汀（百憂解）、帕羅西汀、舍曲林（左洛復）、西酞普蘭。此類藥物鎮靜作用較輕，可白天服用；若患者出現睏倦、乏力可晚上服用。

一般2周以上起效，研究認為該類藥物用於心血管疾病患者相對安全。適用於焦慮症、疑病症、恐懼症、強迫症、驚恐障礙、創傷後應激障礙等。

為減輕胃腸道刺激，通常餐後服藥。建議心血管病患者從最低劑量的半量開始，老年體弱者從1/4量開始，每5~7天緩慢加量至最低有效劑量。

苯二氮䓬類可於焦慮症和失眠的治療。特點是抗焦慮作用起效快。包括長半衰期的地西泮（安定）、和艾司唑侖（舒樂安定）等；以及短半衰期藥物有蘿拉西泮（羅拉）、阿普唑侖、咪達唑侖、奧沙西泮等。長半衰期的藥物更適合用於伴有失眠的情況，睡眠時用藥。

黛力新是複合製劑，含有神經鬆弛劑（每片含氟哌噻噸10 mg）和抗抑鬱劑（每片含美利曲辛10mg），其中美利曲辛含量為單用劑量的1/10~1/5，降低了藥物副作用，並協同調整中樞神經系統功能、抗抑鬱、抗焦慮和興奮特性。

適用於輕中度焦慮抑鬱、神經衰弱、心因性抑鬱、抑鬱性神經官能症、隱匿性抑鬱、心身疾病伴焦慮和情感淡漠、更年期抑鬱、嗜酒及藥癮者的焦躁不安及抑鬱。

雙心門診和雙心查房可採用三種模式

根據共識專家組建議，雙心門診和雙心查房可以採用三種模式：

（1）心內科醫師達到主治醫師階段，接受雙心醫學培訓，對以軀體症狀為主訴就診的輕中度焦慮抑鬱患者，給予評估和對症治療。

（2）心內科醫師與精神心理科醫師聯合出雙心門診或雙心查房。

（3）對重度焦慮抑鬱患者或有法律風險的患者，建議與精神科聯絡會診或轉診。

來源：中國康復醫學會心血管病預防與康復專業委員會，中國老年學學會心血管病專業委員會，中華醫學會心身醫學分會. 在心血管科就診患者心理處方中國專家共識（2020版）. 中華內科雜誌.2020;59:764-771

本文轉載自中國循環雜誌，作者文韜