在中國歷史上向來不缺乏對腳的描寫，女性的腳，叫「玉足」，女子纏足，叫「金蓮」，不管是金，還是玉，都是非常貴重的東西。歷朝歷代描寫女性足部美的詩句數不勝數，六朝樂府詩中有「新露繡行纏,足膚如春妍」，三國曹植在《洛神賦》中寫道「凌波微步，羅襪生塵」，唐代有「吳足霜雪白，赤腳浣白紗」的詩句。
可以說，在中國歷史上，足部是衡量女性美的重要標誌，而趾甲是足部美的靈魂所在，當我們的趾甲發生病變時，比如說得了灰指甲，足部的美感就消失殆盡了。
說起鼎鼎有名的灰指甲，大家第一印象，是「三難」（圖1-1）。
（1）難看，指甲髒兮兮，見面難伸手；
（2）難纏，病程慢悠悠，夏天最厲害；
（3）難治，各種大牌醫院、民間診所、電視、廣播、電線桿廣告都試一遍，還是，一個傳染兩，總也好不了！
圖1-1：灰指甲「三難」
小菌衣先給大家分享上周門診遇到的一例最奇葩的灰指甲（圖1-2），因為一直到難以穿鞋才來就診！！可見灰指甲會讓人產生自卑感，羞於就醫；此外，還會自身感染或傳染他人引起體股癬，灰指甲儘早治療及其重要！！該病例最後只能拔甲+口服藥物，十分痛苦！！
圖1-2：最「奇葩」的灰指甲
01
什麼是灰指甲？
「灰指甲」即甲真菌病的俗稱，值得注意的是，甲真菌病其實是由各種真菌（皮膚癬菌、酵母菌、黴菌）引起的甲板或甲下組織感染。而在日常生活中，人們常常提及的甲癬，其實是特指由皮膚癬菌（紅色毛癬菌、趾間毛癬菌等）引起的甲真菌病。也就是說，甲真菌病，是一個包含甲癬，涉及更大、更全致病範圍的一種甲真菌感染。
02
為什麼會得灰指甲？
各類真菌（圖2-1）廣泛存在於自然環境中，寄生於人體的各類微生物數量是人細胞總量的10倍；潮溼、溫熱的環境有利於真菌生長、繁殖；甲缺乏細胞免疫功能，對真菌易感，甲板適宜真菌長期生存。
圖2-1：各類真菌
皮膚癬菌：其共同特點是親角蛋白，而人或動物的皮膚、毛髮和甲板是角蛋白最集中的地方。
念珠菌：甲下定植比較普遍，當局部環境有利於其生長，或人體免疫力低下，且受到外傷時，便會產生念珠菌性甲真菌病。
甲真菌病人群發病率：18%左右（全國2.5億人*4個指甲/人=10億灰指甲）
中國皮膚病用藥市場規模在250億左右，其中抗真菌藥佔比最多（25%），也就是62.5億，市場巨大。
03
灰指甲的臨床表現
圖3-1：灰指甲的臨床表現
「灰指甲」（圖3-1、圖3-2）並不都是灰色的，以黃褐色（皮膚癬菌）為主，也可見黑色（黴菌）、白色（念珠菌）指甲。
圖3-2：灰指甲的臨床分型
Q
小菌衣，足趾甲發病率是手指甲的4倍，這是真的嗎？
A
答案是肯定的，確實如此。
主要原因是：
（1）足部在鞋內空間狹小，更易發生擠傷，造成甲下出血；
（2）鞋內溫暖潮溼，有利於真菌繁殖；
（3）個別人不講究足部衛生。
04
灰指甲的診斷和鑑別診斷
灰指甲是最為常見的一種真菌感染性疾病，對於灰指甲這種疾病許多人並不陌生，診斷流程包括：典型臨床表現+真菌鏡檢+病甲組織病理，其中，實驗室診斷是確診的可靠依據。可現實中有許多的甲病容易和灰指甲混淆（圖4-1）。
事實上，僅50%的甲病屬於甲真菌病。
小菌衣長得醜，人醜就要多讀書。為了給大家全面梳理灰指甲的鑑別診斷，小菌衣翻閱了多本書籍，包括《安德魯斯皮膚性病學》、《中國臨床皮膚病學》、《部隊官兵常見皮膚病防治》、《臨床實用皮膚性病診療圖譜》等，這些都是專業皮膚科醫生的必備用書，比較深奧，其中《常見皮膚病診療讀本》、《淺部真菌病臨床常見問題解析手冊》是第二軍醫大學附屬長海醫院、長徵醫院醫生參與編寫的面向非醫學人員的科普讀本，通俗易懂，圖文並茂，非常適合對皮膚感興趣的小夥伴們作為知識拓展和提升讀物（可掃二維碼或在公眾號微店購買，數量有限，先到先得）。
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圖4-1：灰指甲的鑑別診斷
下面就讓小菌衣帶你一一鑑別：
（1）銀屑病甲
銀屑病（圖4-2）延伸到指甲部位，甲板有「頂針現象」，有甲分離、增厚、混濁、變色等改變，甲板不平，有點狀凹陷，失去光澤，有時甲板出現縱嵴、橫溝、游離端與甲床剝離或整個甲板畸形、呈甲癬樣改變（圖4-3）。
圖4-2：銀屑病甲皮損表現
（累及頭皮、軀幹，侵犯髮際線處，全身皮疹嚴重，則指甲病變嚴重）
圖4-3：銀屑病甲頂針現象
圖4-4：頂針
（2）扁平苔蘚甲
扁平苔蘚中醫名為紫癜風，扁平苔蘚可侵犯甲板，導致甲部增厚或變薄，甲面凹凸不平，出現縱溝或嵴，甚至出現甲中線處裂縫。一般甲部損害無自覺症狀（圖4-5、圖4-6）。
圖4-5：扁平苔蘚甲
圖4-6：扁平苔蘚甲
（表現為：甲縱型碎裂、殘缺萎縮及翼狀胬肉樣改變）
（3）先天性甲肥厚
有家族史，自幼發病，甲板變厚、混濁，但甲板光滑，真菌檢查陰性（圖4-7）。
4-7：先天性甲肥厚
（表現為：指甲顯著肥厚，掌蹠角化過度，多汗）
（4）白甲症
白甲是最常見的甲色素改變，表現類似白色淺表型甲真菌病，但表面光滑，白色雲霧樣改變見於甲板中，真菌檢查陰性（圖4-8、圖4-9）。
圖4-8：白甲症（全白甲）
（表現為：十指指甲甲板均發白，自出生時即發生，為常染色體顯性遺傳）
圖4-9：白甲症
（表現為：甲板上有點狀白斑）
（5）二十甲營養不良
20個甲板均受累，呈乳白色渾濁，變薄，無光澤，易脆，游離緣可分離，層狀鬆懈，以過多縱嵴使甲粗糙為特徵，甲下及甲周無改變（圖4-10、圖4-11）。常見於兒童，但一歲半至成人均可發病，可為特發性或由扁平苔癬、銀屑病、斑禿、魚鱗病、掌蹠角化症等皮膚病引起。
圖4-10：甲營養不良
（表現為：甲板表面凹凸不平，部分失去光澤，出現縱嵴、橫溝）
圖4-11：甲營養不良
（表現為：20個甲板均受累，呈乳白色渾濁，易脆，層狀松解）
（6）黃甲症候群
所有甲均受累呈黃色、黃綠色或略帶黑色，表面光滑，可見橫嵴、橫溝，甲板過度彎曲，甲板增厚（圖4-12）；常合併系統受累如淋巴水腫和呼吸功能障礙。大部分患者有陽性家族史，可並發於肝膽疾病、溶血、甲狀腺功能減退、慢性腎上腺功能不全、腎病綜合症、胡蘿蔔素血症等。
4-12：黃甲綜合症
（指甲肥厚，彎曲度大，有剝脫，其色變黃或黃綠色）
（7）慢性溼疹引起甲病
慢性溼疹患者身體其他部位有溼疹樣改變，由於手部是溼疹的好發部位，從而可以侵犯到甲板，使得甲板變現為營養不良、灰暗、粗糙有縱橫嵴溝，真菌檢查陰性（圖4-13）。
圖4-13：慢性溼疹甲
（8）單純性甲床分離
單純甲床分離，不是灰指甲，甲床分離是指原本應該跟指甲緊緊相連的，由於一些因素甲床提早跟指甲分開，所以外觀上看起來會發現指甲末端白的部分越來越多，一直延伸到手指頭近端（圖4-14）。
圖4-14：單純性甲床分離
（9）反甲
甲板呈匙狀（圖4-15）。
圖4-15：反甲
（表現為：甲板有凹面，呈匙狀彎曲）
（10）對半甲
指趾甲板近端為白色，遠端有褐色帶（圖4-16）。
圖4-16：對半甲（有家族史）
（11）甲胬肉
甲上皮不正常地向前生長，覆蓋萎縮或缺如的甲板（圖4-17）。
圖4-17：甲胬肉
（表現為：甲上皮向前過度生長，覆蓋遠端甲板）
（12）杵狀甲（圖4-18）
圖4-18：杵狀甲
（表現為：患者手指末端肥大，呈鼓槌狀，甲板也明顯增大，彎曲似球狀面）
（13）甲下黑色素瘤
發生於甲下的惡性腫瘤，屬於肢端惡黑。最常見的受累部位是左拇指，初發症狀可表現為甲板縱裂後逐漸變黑、黑色瘤性增生、甲板破壞（圖4-19）。
圖4-19：甲下黑色素瘤
05
灰指甲的治療
那麼，甲真菌病診斷明確後，我們又該如何進行治療呢？外用藥？還是口服藥？不是說，口服藥都傷肝嗎？一般來說，口服+外用往往有協同作用。因此，選擇個體化的治療方案才是獲得最佳療效的保證。
圖5-1：口服抗真菌藥
如果你想治，身體也是棒棒的，那當然首選口服藥啦（特比萘芬或伊曲康唑），效果快、有效率高，但需要定期監測肝功能。斯皮仁諾間歇衝擊療法（200mg，2次/日，餐後即服，吃一周，停三周，共2-4療程）。
可很多朋友特別想治好灰指甲，但又不想吃藥（總是擔心說明書上的副作用落在自己頭上；其實如果大家仔細看看平時吃的感冒藥說明書，有幾個還能保持內心的平靜與祥和？），偏偏就想外用藥物！
好吧，小菌衣最服有個性和講原則的人！
你既然不怕治療麻煩，那就推薦幾個外用的治療藥物和方法。
（1）重磅藥物: Tavaborole和Efinaconazole。是不是很難念？你問我中文怎麼讀？不好意思，我也不知道。這兩個藥物是目前外用治療灰指甲比較好的藥物，但不好意思，國內暫時沒有。
（2）5%阿莫羅芬搽劑：這個國內有，進口的叫羅每樂。其活性成分為嗎啉衍生物——阿莫羅芬，它的抑菌作用主要是通過改變構成真菌細胞膜的脂類生物合成來實現的，使麥角固醇含量減少。裡面有全套工具，幹啥的？裡面有銼子，把有問題的指（趾）甲表面銼平，為了讓藥液能滲透到甲板下面。每周2次，指甲搽6個月，趾甲需要9個月。你問我有效率嗎？不好意思，權威雜誌BJD一項報告，治療9個月的灰趾甲，在第10個月的臨床有效率是28%。注意，是有效率，不是治癒率。所以，很多事情，我們需要運氣
。
（3）8%環吡酮搽劑：環吡酮是吡啶酮的衍生物，被證實具有強大、廣泛的殺滅真菌和真菌孢子作用，這個進口藥叫巴特芬，用法煩一些，開始兩天塗一次，後面按說明書可以逐漸延長用藥間隔。用藥前需要銼、銼、銼，療效？療效比阿莫羅芬搽劑好一些。
（4）冰醋酸：冰醋酸有一定刺激性，對真菌具有很好的殺傷力，就是容易灼傷皮膚，可以在灰指甲周圍的皮膚上塗抹凡士林，防止冰醋酸沾到皮膚上。另外要間隔使用，密切觀察，一般一周泡一次，堅持幾個月就可以看到效果。
（5）複方土槿皮酊：也是藥水，國內特產。可以試試，有效率還是可以的。用40%尿素軟膏封包病甲至軟化脫落，繼續外用複方土槿皮酊搽拭，直至正常甲完全長出。
（6）抗菌棉球封包：將具有抗真菌作用的棉球聯合促甲生長液置於病甲處，再用保鮮膜或者紗布稍微包一下，不要太緊。每天封包過夜，以達到使藥物強力滲透至甲板深部及皮膚角質層，徹底殺滅寄生在甲板角質內的真菌，使灰指甲得到整體治療而根治，杜絕復發的產生。這個方法的特點就是療程短，安全便捷，一般治療周期50天。
（7）純中藥藥浴療法。包括土茯苓、苦參、白蘚皮、僵蠶、全蟲、蜈蚣、白花蛇等中草藥，採用大劑量、大濃度，每次洗、泡二十分鐘以上，一般需浸泡整個甲板，以達到使藥物滲透至甲板深部。
（8）水楊酸苯甲酸醇溶液：本品為二軍大複方自製製劑，主要成分有：硼酸、水楊酸、苯甲酸、間苯二酚、苯酚、丙酮等，對於黴菌性灰指甲效果不錯。
（9）其他：比如碘酒浸泡、溶甲封包等各種偏方，療效實在一般般，復發率高，小菌衣不推薦！
甲真菌病其實學問很深，哪種類型的？哪種真菌感染引起的？都會影響外用藥物的療效。所以，請大家治療前先去看醫生，該檢查就檢查，最後選擇科學合理的治療方案。最後小菌衣建議廣大灰指甲患者堅持「四不原則」：不隨意買藥、不自行選藥、不任意用藥、不隨便停藥。我們根治灰指甲的辦法並不缺少，應該說，缺少的是解決問題的決心和行動。
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本文作者:
袁公
海軍軍醫大學附屬長海醫院皮膚科