古巴革命後，開展了「革命健康運動」，在更平均分配國家醫療資源的同時，也連接了個人的身體體與社會主義工程。90年代後，蘇聯解體和美國制裁，導致古巴進一步孤立無援，不得不開始「轉型」，美好的社會主義承諾與社會分層的殘酷現實形成了某種不可調和的對立。不過，本文作者指出，危機中的古巴市民依然會想盡辦法繼續滿足自己想像中的健康計劃，根據自己的能力苦求不同方法——國家資助的、地下的、生物醫藥的、另類的、精神的等等。他們在出現了意識形態破口的生活中努力創造和維繫著自己日常生活的延續性，在互動中重新定義和想像著人道主義、社會主義、革命和自我利益。古巴對外的人道主義援助，也同樣經歷了斷裂與延續。
在2020年新冠疫情之中，很多國人訝異於為何歐美國家感染數據不斷攀升、官員疲於應對紛亂時局的同時，小國古巴驕傲地向世界伸出了醫療援助之手。有消息顯示，至今年3月底，古巴派出的應對新冠肺炎的醫療隊就有13支，而且不分發達與欠發達國家、資本主義還是社會主義國家。這樣的表現，不僅令發達國家汗顏，也讓世界震驚。尤其是英國遊輪「布拉馬爾女士號」（MS Braemar）在發現遊客中有5名感染者之後，四處要求停靠而被拒，只有古巴政府表示，出於「人道主義關切」和「共同努力，制止和遏止大流行的蔓延」的考量，向困頓中的遊船伸出了橄欖枝，允許該船停靠古巴。
2020年3月18日，英國「布雷馬」號郵輪停靠在古巴馬列爾港，當晚新冠肺炎患者乘包機返回英國。新華社 資料
這種驚詫具有冷戰的歷史脈絡。1991年蘇聯解體後，古巴政府認為「社會主義被敵人包圍」，並且正式宣布開始了「和平中的特殊階段」（período especial）。失去蘇聯援助後，美國長久以來的禁運政策使得古巴本就脆弱的經濟陷入了更深的困境。直到現在，特殊階段一直都沒有被正式宣告結束，它已經成為某種常態，卻又充滿混雜性。
特殊階段的宣布給予了古巴執政黨在改革中使用「例外狀態」（state of exception）和戰時措施合理化自己的政策，堅持了30年的福利模型，逐漸轉向更為現實的市場資本主義，默許美元和古巴比索並行，並且不斷修改曾經在社會主義理想中佔據核心位置的公共衛生體系。正如古巴商會前領導人胡利奧·加西亞（Julio Garcia）曾經說過的，「我們必須像資本家一樣思考，但繼續保持社會主義」。90年代後，古巴國家美好的承諾和社會分層的殘酷現實似乎形成了某種不可調和的對立。
但是，這種對立本身卻並沒有讓古巴停滯不前，它依然在自己的軌道上運行著。這促使我們重新思考：應該如何理解遙遠大洋彼岸的另一個社會主義國家，它60年的革命歷史尤其是近30多年的「特殊階段」如何改變了當地普通民眾以及他們和國家的關係？古巴人眼中的「革命」和「社會主義」與我們有何異同？我們又該如何理解時下被炒得火熱的一系列古巴抗疫和醫療統計數據，和它們背後的真實具體的人？
人類學家肖恩·布拉德頓（Sean Brotherton）提供了一種現象學的視角：古巴的革命之路，在上世紀90年代後的形變雖然映射在經濟、政治等宏觀結構上，但是值得注意的和分析的，是親身經歷著轉型的個體——普通市民，基層官員，社會工作者，家庭醫生，科研人員。這些個體在自己的困境之中想方設法動用可能的資源讓自己能夠活下去、活得更好。從這個意義上來說，雖然1991年後古巴國家政策出現了大的轉型，但在微觀人群中卻形成了某種連續性。社會主義革命並沒有被拋棄，而是以某種歷史回音的形式在當下重新被激活、想像、演繹和修改。
人類學家布拉德頓的著作《革命醫療：古巴在後蘇聯時代的健康與身體》
革命時代的醫療理想
1959年古巴共產黨建立政權之後，開始了長達30多年的社會主義革命。這個時期種下了一個關鍵想像——個體的健康是一種身體政治，連接了個人的身體和社會主義政治工程。在古共革命之前，美國控制下的古巴擁有一定的健康服務，但它卻是傾向小資產階級的，診所以盈利和治療而非大眾預防為目的，強化了當時的城鄉差異和階級分層。1960年代，新政權繼承了美國控制時期的醫療基礎，但建國之初60%以上的人並不能享有醫療資源。這也是為什麼古巴共產黨執政後能夠輕易將大量個體整體性地引入到革命健康運動之中。
革命公衛體系確立了四個道德原則，即：（1）人民健康是國家責任；（2）全民覆蓋沒有歧視；（3）人民必須積極參與自己的健康維護；（4）預防性照顧是健康系統的第一任務。社會主義古巴醫療體系的核心是1975-1983年以社區為重點而建立起來的三級醫療體系，即以市（縣）以下醫院和綜合診所為初級醫療網，這是整個醫療體系的重點，與人民的健康緊密相關；以省會和和重要城市的中心醫院為二級醫療網；和以中央級別的全國性醫院為三級醫療網。此外，國家投入強大力量訓練醫生，確保他們能夠獨立並高效地掌握治療的方方面面知識，降低了醫輔人員和社區健康工作者的負擔。醫生作為新的國家「軍隊」的存在獲得了職業的聲譽和榮耀。1970年代，大學生中有30%都在學醫，畢業後會被分配至鄉下進行3-4年義務工作。
在此基礎上，1984至1989年，古巴針對最為基層的初級醫療網實行了「家庭醫護制度」，即每一個家庭都有相應的醫生和護士，而且不僅僅是關注社區裡的病人，更重要的是關注社區中每一個人的健康，從而幫助社區居民建立疾病預防意識，樹立正確的健康觀。在這個計劃中，古巴政府把所有的人口劃為平均3萬人的一個個社區（農村地區人數要少一點），在其中設立一個由10-12名醫生組成的聯合診所，提供兒科、婦科、內科、化驗和急診等服務。在聯合診所之下，則是以一個家庭醫生配一個護士組成的社區診所，這是最基層的公共衛生力量。其中，每個醫生負責120個家庭，600-800位居民的疾病預防、藥物治療、康復訓練和健康方面（如吸菸、飲酒、飲食和鍛鍊）等的宣傳教育工作，他們與每個家庭、及其中的每一個成員都有較為深入的互動，準確掌握每一位社區居民的健康狀況。
古巴政府在健康和教育等社會計劃中投入了大量的資金。以1990年為例，當年投入的資金佔GDP的20.08%，超過了同期的日本、美國、加拿大等發達國家。該計劃1987年的時候覆蓋了22%的人群，2006年覆蓋了100%的人群。正因此，古巴這個「窮」國，在一系列衛生健康數據統計上，呈現出迷一般的絢麗，成為很多國家反思自身醫療衛生體系的樣板。
在古巴延續至今的「健康促進節」（heath promotion festival）期間，古巴的保健工作者在工人廣場上為市民普及糖尿病和其他健康風險的知識。
在建設國內的醫療體系網絡之外，古巴的人道主義情懷在社會主義時期也已經形成脈絡。在古巴公共健康部頒發的醫生手冊上，明文寫著醫師應「恪守深沉的人文、意識形態和愛國主義內容的道德和倫理原則，如：竭盡所學為增進人類健康而努力，在社會需要時能夠持續工作，在任何需要的地方總能提供必要的醫療服務。」在其政權建立之初的1960年，古巴就派出醫療隊去幫助當時受地震災害的智利。在過去幾十年中，古巴向100多個國家派出了超過120支醫療隊，與100多個國家籤署了醫療合作協議，為拉美、加勒比、非洲和亞太地區的國家培養了1萬多名醫生。古巴醫療技術的先進和人道主義救援成為古巴的象徵，古巴的驕傲；參與救援的醫生，也被冠以「革命英雄」之名。
經濟危機中的個體
布拉德頓在1998年剛剛進入哈瓦那開始田野調查時，注意到一個有趣現象：他接觸到的不同年齡和教育背景的普通市民，他們大多都能夠說出多種不同的藥名並熟知其相應的治療劑量需求，會翻譯北美、西班牙、義大利、法國的藥廠品牌，家中備有藥箱和針管等設備。為什麼這些求醫問藥的知識如此相似地被個體所熟知？布拉德頓認為，這是一種醫學化的主體性 (medicalized subjectivity)：古巴市民自革命時期開始便被國家鼓勵去主動從醫療的角度關注自己的身體健康，進而產生對於醫療介入和創新的依賴，和對於生物醫藥未來的期望。
在古巴醫療免費，市區有很多藥房向需要的市民提供藥物和簡單的醫療服務。東方IC 資料
革命時人們對身體的醫學性理解，在革命話語出現轉向之後，依然在不自覺地主導著人們繼續生活。在1991年之後，蘇聯和其他國家外援的藥品數量大幅下降已經成為既定現實。不同階級和職業的人們演化出了不同的應對方法。由於普通的古巴人一度缺少渠道獲得美元，他們沒有辦法在國際性的藥房購買藥物，或者是從國外直接買藥郵寄回來。這使得一些另類的治療方式獲得了發展的可能性，例如草藥、針灸、宗教等等形式。
一些在革命時期被抑制的宗教在上世紀末走出暗處，並獲得更多信徒，例如結合非洲部落和天主教儀式的薩泰裡阿教（Santería）。布拉德頓採訪到了很多在60年代積極參加革命的古共黨員，他們同時是薩泰裡阿教的信徒。在30多年內，他們沒有也不敢對外公布自己的教徒身份，只能在家中衣櫃裡藏一個小祭壇。這種狀況在90年代後才慢慢改變。在薩泰裡阿教信徒看來，他們的信仰本身並不與共產主義事業互為矛盾。很多信徒其實偷偷把卡斯楚理解成他們教派中的風暴與雷神之子 (el hijo de Changó)。在90年代後的經濟危機中，人們對於宗教的態度也是比較實用主義的。一些老教徒告訴布拉德頓，他們驚訝很多年輕人在這個時候加入了薩泰裡阿教，在國家資源不足的時候尋求精神慰藉。在布拉德頓田野的千禧年時期，古巴執政黨基本不會公開譴責這些復興的宗教實踐。
在上個世紀80年代前後，古巴革命武裝力量（Fuerzas Armadas Revolucionarias）的軍醫們開始研究藥用植物。雖然整體醫學界依然把他們看作是冒牌庸醫，但在軍醫科學家群體內部，植物儼然成為了一種良藥。這些藥材在古巴地方小藥房受到平民的歡迎，可以治療感冒，肚子痛，和外敷傷口等等；更重要的是，它們價格不貴，可以用比索進行交易。曾經被官方邊緣化為超自然科學的傳統醫藥，在蘇聯解體美國禁運背景下被重新正名歸類為「傳統和自然的醫學（Medicina tradicional y natural）」。
針灸可以看作一個古巴革命時期就被成功傳統化的一個例子。一位研究草藥的古巴軍醫表示：「古巴人相信中醫哲學背後長時間的歷史支撐，60年代引進後慢慢獲得發展的動力，90年代成為了正統實踐。但是草藥不同，古巴人的聯想更多是非洲黑人巫醫（curanderos），進而根據這個種族來源質疑實踐者的能力」。布拉德頓沒有去解構這種觀點的準確性和科學性，因為他認為這些想像本身在指導人們按照特定的方法去行動。
很多學者，如詹姆斯·弗格森（James Fergurson），麥克·布洛維（Michael Burawoy）和凱薩琳·韋德裡（Katherine Verdery）將混合體制國家中人們不信任政府能力和法律、進而轉向地下灰色地帶的實踐歸納為「非正式行為」（informal practices）。非正式行為映照出了一個合法性危機中的國家。其他學者如大衛·哈維則把批判中心放在醫療私有化過程中的「剝奪性積累」（accumulation through dispossession）。這些研究的重點主要是提供一種對轉型時期國家不作為和資本主義的批判。
但布拉德頓的現象學民族志告訴我們，恰恰是混雜紛亂的個體行為共同維持了古巴現如今醫療系統的樣貌，即國家支持下的醫療多元主義：國家本身並沒有完全放棄控制健康政策，而是釋放出讓個體去自己探索求醫方式的自由。進一步，布拉德頓將古巴醫學化主體在當代的體驗歸納為「療愈巡遊」（therapeutic itineraries）。在古巴社會主義外在最大的支持者蘇聯解體的1990年代後，古巴市民依然會想盡辦法繼續滿足自己想像中的健康計劃，根據自己的能力苦求不同方法——國家資助的、地下的、生物醫藥的、另類的、精神的等等。
古巴式人道主義救援
根據拉美研究專家徐世澄先生的說法，古巴的對外醫療援助可以簡單分為兩種情況：一種是完全無償的，主要是當某個國家（以非洲、拉美發展中國家為主）遇到災難或傳染病大流行時，古巴派醫療隊或送醫療物資；另一種是勞務出口，古巴派醫務人員到某國，該國向古巴醫務人員支付工資和購買古巴的醫療物資，在國外工作的古巴醫務人員只獲得外國支付工資的一小部分，大部分歸古巴政府。如果說，前一種醫療援助完全是出於人道主義的原則，那麼，後一種無疑具有交換的性質。
實際上，在1991年後，古巴為其醫療外交確立了三個原則。其一是提倡第三方醫療合作，即古巴出人和技術，第三方（一般是發達國家或者非政府組織）提供資金。據統計，1999-2004年5年中，共有95個非政府組織參與了這種形式的合作。其二為共同分擔機制，即受援國需要為醫生提供住宿、食品、國內交通和工作場所、每月150-200美元（後來有所增加）的生活補貼，而醫務人員同時還可以從古巴公共健康部領取正常的工資和部分交通費。其三，古巴提供的醫療服務，除了治病救人之外，還包括維修醫療設備、培養當地醫務人員等。
以上三個原則，準確地說是適用於無償援助的情況；如果是醫療勞務輸出，則雙方按照籤訂的協議來執行，那時，醫生本應獲得的月薪就不應該是那麼低。有證據表明，作為交換而發生的醫療服務，受援國要支付給醫生的月薪高達數千美元(根據與各國的協議內容而不等)。但實際上，醫生能夠收到的僅僅只有數百美元（如上述）。以此為由，美國頒布了赫爾姆斯-伯頓法案，以懲罰古巴政府對醫生收入佔有的不公。
此外，古巴的醫療外交在冷戰時代屢次被指控為「輸出革命」，即便在今天，由於受援助國、或者「交換」國因為政治傾向的右轉等因素，這種質疑也沒有間斷過，著名的如2018年巴西、2019年厄瓜多和玻利維亞的指責，直接導致古巴與以上三國醫療交換服務的終止。
1991年以來，以「交換」為目的的醫療勞務輸出逐漸成為古巴醫療外交的主要內容。最為突出的是查維茲時代「醫療換石油」計劃，根據兩國2004年籤署的協議，古巴先後向委內瑞拉派出了3萬名醫務人員，幫助委內瑞拉建600家診所、600個康復中心、35個高科技診斷中心，進行10萬例眼科手術，並為委內瑞拉培養4萬名醫生、5000名保健人員。作為回報，委內瑞拉除了要提供醫生的一切方便之外，還需要提供給每個醫生180美元的月薪，以及為古巴提供相對廉價的石油。據估計，兩國合作期間，委內瑞拉相當於每年補貼古巴10億美元。據古巴官方公布的統計，2018年古巴官方通過提供醫療服務而獲得的外匯收入，就有64億美元，遠高於其傳統、也是最大的出口商品菸草的外匯進項（僅2.8億美元）。這對於長期受美國經濟制裁的古巴而言，無疑是難以拒絕的收入來源。
不過，隨著新世紀以來頻繁地向海外派出醫療隊，古巴人為之驕傲的醫療體系出現了一些問題。
首先，醫療資源的失衡分配和對社區的關照變得不足。部分社區醫生被頻繁抽調，導致有些基層診所所轄居民的健康狀況沒有人能夠準確掌握。雖然有鄰近的基層醫生被額外地加一倍的工作量，但因為他們已經工作繁忙，亦沒有時間仔細詢問所有居民的健康狀況；社區聯合診所和更高層級的醫療機構，能夠給病人抽出的時間更是有限。於是，居民實際的健康狀況和醫療條件受到了影響，難免有古巴市民會因此抱怨海外醫療隊，認為這種交易是以犧牲他們的健康為代價的，從而產生很明顯的相對剝奪感。
其次，援外選拔機製造成的不平等現象在增加。被選調的醫生，因為多種補貼而變得富裕了起來；相反，那些因為資質、性別等各種原因很少有機會輪到外派的醫生，其經濟狀況難以得到改善，甚至那些替代臨近診所被抽調醫生而額外增加的服務任務，也並不能獲得相應加倍的工資。相形之下，這種因為不平等而產生的抱怨情緒時常可以從基層聽到，從而有害於這個醫療體系的維繫。這也是布拉德頓最為關注的特點——個體對於社會主義的想像，正在隨著生活經歷的變化而同步變化；不平等的體驗和共產理想的道德召喚正在慢慢產生對撞。
再次，人道主義被質疑為交易的聲音在國際和基層同時擴大。當人道主義的援助被用來換取政府間的相互支持或者是資源，人道主義本身就逐漸變了味，「可交易」的人道主義是否還是人道主義，這對於執業醫生的信條是一個衝擊。無疑，當援助的醫療變成了商品化的服務時，人道主義的味道減弱。當然，現在仍有相當一批行動是基於利他主義原則的人道主義醫療援助，比如「奇蹟手術計劃」（Operación Milagro, or Operation Miracle）——在21國（實際擴展到27國）救治20萬白內障、青光眼病人，也包括糖尿病和其它疾病。這些援助一般被國際認可為人道主義工程，因為這種援助基本上是無償的，而無交易性質；雖然參與的醫生會獲得一定收入，但不能算是「商品化」的行為。而與委內瑞拉、巴西、阿根廷等國家的醫療合作計劃中，雖然也多以「人道主義」之名，但參與的醫生所得到的收入嚴格意義上說只能算是津貼，大約超過四分之三的部分被收為國有。當然，對每一位醫生個體來說，他們自援外服務中所得的報酬，相比於其國內的微薄收入，則似乎有了「交易」的性質。
第四，部分醫生在援外中選擇直接留在了受援國，不再回到古巴，也放棄了國內的親屬和朋友網絡。著名的例子，就是古巴2013年起應巴西 「更多醫生」（Mais Medicos）計劃之邀而派往巴西的援助醫生。2018年11月，因為兩國關係的惡化，古巴政府準備單方面撤回時下外派在巴西的8517名醫療隊員。但是，這些外派人員中有近1800名選擇最後留在了巴西。這種情形在以前很少出現。大量援外醫生的留滯，勢必對原本已經弱化的醫療體系造成直接的損傷。
應該看到，雖然如上述「奇蹟手術計劃」那樣，古巴向外宣稱其醫療援助是為了「對抗新自由主義」的侵蝕，但實際上，當以「人道主義」之名行動的醫療援助被捲入到資本市場中去的時候，留守醫生與外派醫生、居民與外派醫生、不同科室類型的醫生、乃至「英雄」形象與交易者形象等之間的摩擦（friction）就不可避免。這種摩擦，雖然不能解讀為安清（Anna Tsing）討論的 「新自由主義」行為，但如果說是對抗了新自由主義，也是不準確的，或者說並沒有達到目的。按照羅爾斯的《正義論》，如今古巴國內因為醫療外交而產生的各種摩擦，根本的是違反了第二正義原則，即機會的公正平等原則和差別原則，如醫生獲取外派的機會、留守醫生額外增加的任務、居民逐漸被縮減的服務承諾等等。這種違反而導致的摩擦，隨著美國的持續制裁、古巴經濟振興困難、以至於不得不繼續依靠商品化的醫療援助來加以補貼，而會持續存在。
結語
古巴究竟在何種意義上成為了一種樣板？外界解讀古巴當代醫療制度時，往往聚焦於幾個數字：經濟吃緊的小國，卻擁有極低的HIV/AIDS傳染率、嬰兒死亡率和高壽命預期；在2020年新冠疫情全球爆發之時，古巴向外派出的醫生量和支援他國數目又成為了關注熱點。這種量化思路帶來兩個極端的解讀，一是對共產主義抱有敵意的批評者認為古巴公衛和醫療外援是執政黨各種規訓和監控技術的集合；第二種思路則是浪漫主義者將古巴的關鍵績效看做是可以國際推廣的模型。布拉德頓認為這兩種想像都存在同樣的問題：只看到政策指標中的數字，卻忽略了古巴市民個體的實踐，把他們簡化為了國家統治下的溫馴身體（docile body）。
其實，活生生的人，才是我們理解古巴當代混雜的醫療衛生體系的鑰匙。他們是虔誠求醫問藥的平民，是在動蕩時期想維護國家穩定的基層官員，是在一線推動藥用植物正名化的軍隊科學家，是穿梭於古巴內外、平衡著自己經濟利益和道德追求的流動醫生。他們在出現了意識形態破口的生活中努力創造和維繫著自己日常生活的延續性，在互動中重新定義和想像著人道主義、社會主義、革命和自我利益。聽到這些個體的聲音，遠遠比通過統計去解讀古巴更為深入。
（本文得益於Corona讀書會——旨在與疫情共同症狀式閱讀的社科知識共同體。策劃：曾毓坤）
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