笑容是人們表達喜悅、交流情感的一種重要語言，和諧迷人的的笑容可以有效地提升個人的社交形象，給別人留下深刻美好的印象。露齦笑是常見的一種口腔美學缺陷，微笑時過多牙齦的暴露使患者羞於展示笑容，導致露齦笑的多種解剖基礎也會對患者的口腔功能產生一定程度的影響。本文將對露齦笑的病因和治療方法進行概述，以增進對露齦笑的理解。
Tjan等根據微笑時上前牙牙冠和牙齦暴露情況將笑線分為三類:微笑時，露出少於75%的上前牙牙冠,稱為低位笑線；露出75%至100%的上前牙牙冠, 稱為中位笑線; 若露出全部上前牙牙冠和部分牙齦, 則稱為高位笑線。大部分學者認為，微笑時牙齦暴露量小於2mm屬於正常，超過2mm時可診斷為露齦笑，而3mm及以上的牙齦暴露量將使微笑的魅力明顯降低。
圖1 露齦笑（圖片來源於網絡）
1.上頜骨發育異常
上頜骨垂直向過度發育 (vertical maxillary excess VME)，使得上唇相對過短，可造成露齦笑。此外上頜前突、上牙槽過長的骨性II類錯牙合畸形,由於口唇閉合困難，同時覆𬌗、覆蓋過大，使微笑時暴露的牙齦增多，與露齦笑的發生密切相關。
2.上唇提肌功能亢進
上唇提肌包括提上唇肌、提上唇鼻翼肌、降鼻中隔肌。微笑時上唇提肌收縮亢進，使上唇上提幅度過大, 或是上唇提肌肌纖維與口輪匝肌融合部位過度向下延伸接近唇緣處, 肌纖維收縮提起上唇的同時使口輪匝肌收縮變窄, 唇緣的上移幅度過大, 均可使微笑時牙齦的暴露量過多，產生露齦笑。
3.上前牙臨床牙冠短
上前牙臨床牙冠短可使微笑時暴露更多的牙齦，產生露齦笑。牙齒臨床牙冠短常由牙齒的延遲性被動萌出 (altered passive eruption，APE) 造成。正常情況下牙齦緣隨著牙齒的萌出逐漸根向退縮, 至青春後期, 齦緣退至釉牙骨質界（cementoenamel junction,CEJ）的冠方1mm處。厚齦生物型並發牙齦纖維性變、齲損、外傷等均可影響牙齦的正常退縮，使臨床牙冠變短。
根據膜齦聯合和牙槽嵴頂的位置關係可將APE分為兩型, 1型為膜齦聯合位於牙槽嵴頂的根方，齦緣至膜齦聯合的角化齦過多;2型為膜齦聯合位於CEJ水平，齦緣至膜齦聯合的角化齦正常。根據牙槽嵴頂相對於CEJ的位置關係，1和2型又可分為A和B亞型。在A亞型中, 牙槽嵴頂與CEJ的距離為1.5~2 mm，生物學寬度正常;在B亞型中, 牙槽嵴頂接近或位於CEJ，生物學寬度不足。
4.年齡
青少年在微笑時會暴露更多的牙齦,隨著年齡增長,皮膚彈性減小,口周軟組織下垂,微笑時牙齦顯露減少。露齦笑症狀會隨著年齡增長而緩解, 甚至消失。
5.性別
露齦笑在女性群體中更為普遍，女性露齦笑的發生率約為男性的2倍。
1.正畸治療
對於由輕中度頜骨垂直向和矢狀向發育異常導致的露齦笑，內收或壓低上前牙可取得較好的效果。傳統方法有J鉤高位牽引、多用途弓等，可引起前牙唇傾、磨牙升高等不良後果,且依賴於患者的配合度，患者的舒適度欠佳。微種植釘支抗提高了舒適度且不依賴於患者的配合。將微種植釘植入上頜骨內作為支抗,對上前牙施以根向牽引力。牙齒被壓低時, 牙頸部的牙槽嵴纖維也受到根向力而壓迫牙槽嵴頂，使其發生生理性骨吸收, 牙齦隨之根向退縮, 代償了牙齒被壓低的距離使臨床牙冠不變，同時減少微笑時的牙齦暴露量。但微種植釘支抗壓低上前牙的作用有限, 嚴重VME患者需聯合正頜手術進行治療。
圖2 微種植釘支抗壓低上前牙 (圖片摘自參考文獻[7])
2.正畸正頜聯合治療
對於重度上頜骨發育異常患者，通過單純正畸手術或其他代償治療無法改善露齦笑時，需要進行正頜正畸聯合治療。Le fort Ⅰ型截骨術可用於治療上頜垂直向發育過度所導致的露齦笑；對於矢狀向發育過度需要後退上頜前部牙-骨段的患者可行上頜前部骨切開術; 垂直向和矢狀向均發育過度的患者，輕度垂直向發育過度患者可在上頜前部骨切開術中上移上頜前部牙-骨段進行矯正; 重度垂直向發育過度則需要同時行le fort Ⅰ型截骨術。
圖3 Le fort Ⅰ型截骨術骨切開線(圖片來源於網絡)
3.唇部重定位術
對於上唇提肌功能亢進或輕度的VME所導致的露齦笑，可以使用唇部重定位術來進行治療。傳統唇部重定位術通過切除上頜前部部分黏膜，縮短口腔前庭，從而限制上唇提肌在微笑時對上唇的牽拉作用，避免過多的牙齦暴露。黏膜的去除量應為牙齦暴露量的兩倍。改良唇部重定位術在去除黏膜的同時，行上唇提肌切斷術，並強調唇系帶的保存。改良唇部重定位術可獲得更穩定的美學效果，降低術後復發率，但創傷更大。
圖4-圖7 示傳統唇部重定位術：
圖8&圖9 患者術前術後微笑照對比，其露齦笑得到明顯改善，且效果穩定。
圖4-圖9（摘自參考文獻[10]）
4.臨床牙冠延長術:
臨床牙冠短的患者，可行冠延長術重建骨與軟組織之間的良好關係,延長臨床牙冠。對於不同類型的APE，可單純行牙齦切除術或聯合骨切除術及根向復位瓣術。
1A型的治療以牙齦切除為主，使齦緣至牙槽嵴頂的距離為3mm即可，如果牙齦組織太厚, 還需對牙齦形態進行修整。對於1B型,角化齦充足而生物學寬度不足，需行牙齦切除術調整齦緣至理想位置, 並翻瓣行骨切除及骨成形後將瓣復位至釉牙骨質界縫合。在2型A亞型的治療過程中為保留角化齦，做溝內切口翻瓣後將瓣根向復位至理想的位置。2B型需行骨切除及骨成形術獲得足夠生物學寬度，並行根向復位瓣術。
圖10 1B型APE患者行牙齦切除術聯合骨切除術及根向復位瓣術
（a.外斜切口行牙齦切除術；b.翻起全厚瓣暴露唇側骨板；c.骨去除及骨成形；d.修整後的唇側骨板；c.根向復位瓣術；d.系帶切除術修整過低系帶）
圖11 術前（a,b）及術後(c,d)對比,患者露齦笑明顯改善，術後美學效果良好。
（圖10-圖11 摘自參考文獻[12]）
5.肉毒素A
近年來, 微創理念逐漸受到臨床關注，創傷小、恢復快的治療方法更容易為患者所接受。單純由上唇提肌亢進所引起的露齦笑，可選擇注射肉毒素A進行治療，肉毒素A也可以作為其他治療方法的輔助手段。肉毒素A通過拮抗鈣離子抑制乙醯膽鹼釋放, 從而減弱肌肉收縮，改善露齦笑。多位學者的臨床研究觀察表明，肉毒素A可有效改善笑容，且愛笑的患者治療後的笑容更自然，故可通過微笑訓練以改善療效。不同的治療案例中可有1~3個注射點，針對提上唇肌，提上唇鼻翼肌和顴小肌的Yonsei位點被證明是安全且有效的注射點，每一側注射的肉毒素A的總劑量應為5IU。肉毒素作用時間短, 需在治療後6個月再次注射以維持療效。
圖12 Yonsei注射點
圖13&圖14 注射前與注射後兩周對比，露齦笑得到明顯改善。
（圖12-圖14 摘自參考文獻[14]）
6.透明質酸
鑑於對微創的需求不斷增長，並觀察到肉毒桿菌毒素注射後偶有注射位點疼痛、腫脹、過敏等併發症，有學者提出了一種更安全微創的治療方法，使用透明質酸注射來改善露齦笑。在鼻翼外側約3 mm與鼻唇溝交點處，垂直於皮膚表面進針直至抵達骨面，注射0.2~0.3 cc（單側用量）的透明質酸。在不侵入提上唇鼻翼肌的情況下，透明質酸可壓縮提上唇鼻翼肌的側向纖維，抑制其深部運動，從而減少微笑時上唇的收縮，減少牙齦暴露。醫師可在透明質酸注射後即刻觀察到治療效果，利於控制和調整。在不同臨床觀察中，其療效最長維持效果時間為186至240天。
圖15 透明質酸注射位點
圖16&圖17 術前術後照對比，透明質酸注射後即刻可觀察到露齦笑明顯改善
（圖15-圖17 摘自參考文獻[15]）
露齦笑治療成功的關鍵在於對病因進行仔細甄別和準確判斷，從而選擇合適的治療方案。現今微創觀念十分受重視，對於單純由唇部軟組織活動異常引起的露齦笑可選擇注射肉毒素A或透明質酸等非侵入式治療方法。必須行手術治療時也可優先選擇創傷較小的手術，輕度頜骨發育異常可通過軟組織處理進行代償，從而減輕創傷。此外，露齦笑通常由多因素共同作用而產生，故單一的治療方法難以取得良好的治療效果，需要臨床醫生根據具體情況為患者設計治療方案，多學科聯合治療。
對於美學修復而言，了解露齦笑的病因和治療，可幫助我們為患者做出診斷，設計修複方案，制定治療計劃。修複方案的設計對於露齦笑患者獲得最終的完美微笑至關重要。如APE患者，除行臨床牙冠延長術外，也可以視情況通過修復體輔助調整，以獲得美觀和諧的牙冠長寬比。對於治療後仍為高位笑線的露齦笑患者，應更注意修復體邊緣的設計和處理，以實現良好的紅白美學效果。
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