露齦笑是常見的一種口腔美學缺陷，據報導年輕男性發生率為7%，女性發生率為14%。導致露齦笑的病因複雜，與上頜骨、牙、牙齦、上唇、神經、肌肉等有關，是多因素共同作用的結果。針對不同病因，治療手段也是多種多樣, 涉及了正畸、正頜、牙周、整形美容等多個學科。其中，上唇再定位術是一種相對來說較為保守的手術治療方案。本文將對該手術的具體方式及其預後進行概述。
微笑在顏面美中佔據重要的地位，現代審美認為露出適量牙齒的笑容是年輕的標誌。微笑時牙和牙齦的暴露量取決於兩方面：1）牙槽骨及牙的高度；2）微笑時上唇的位置。一般認為，暴露0~2 mm牙齦的笑容最為美觀。超過2mm露齦量的笑容稱為露齦笑，而國際上公認＞3~4mm的露齦量是不美觀的（圖1）。
根據露齦笑的病因，可將其分為四型：1）肌肉型：該類患者口周軟組織的活動度大，提上唇肌的肌力顯著高於正常人群；2）牙-牙齦型：表現為牙齒延遲性被動萌出或萌出不足；3）牙-牙槽型：表現為上頜骨垂直向發育過度或上頜前突等；4）混合型：包含上述兩種以上者。
鑑於露齦笑的病因多種多樣，在實施治療前，首先要清楚患者的具體病因，才能針對性的給與治療方案。若為多種病因聯合導致，則需要多種治療方式相結合。圖2總結了露齦笑的治療方法，為臨床診療提供了指導。
圖2 露齦笑的治療（摘自參考文獻[1]）
根據圖2可以看到，目前上唇再定位術主要用於上唇短以及輕到中度垂直向發育過度（EGD在2~8mm）的患者，對於重度垂直向發育過度則需要正頜手術。另外，表中提出上唇動度過大的患者可以注射A型肉毒桿菌毒素，但是由於肉毒桿菌毒素的持續時間短，只有3-6個月，需要反覆注射，因此當患者對注射後的效果滿意, 並希望進行長期改變時, 可選擇行唇再定位術進行永久改變。
1、定義
上唇再定位術是治療露齦笑的新方法, 在國外已經開展多年, 而國內報導較少。通過移除一部分的黏膜，縮短前庭深度，從而限制微笑時提上唇肌等肌肉的牽拉，減少露齦量。該術式於1973年由Rubenstein和Kostianovsky兩位學者首次提出，由Rosenblatt和Simon對手術切口位置進行了改良（圖3）。目前臨床上採用的手術切口為：下切口位於膜齦聯合處，上下切口間距通常是露齦量的2倍，上下切口向兩側延伸至第一磨牙的近中處相交，形成一個橢圓形切口。所有切口均為半厚瓣，約1mm深，保證上皮組織能夠移除而結締組織完整。
圖3 上唇再定位手術切口模式圖（摘自參考文獻[2]）
2、禁忌症
1）附著齦寬度不足：研究認為附著齦寬度不足會影響翻瓣、固定及縫合，並且會對遠期療效產生影響，容易反彈。
2）重度上頜垂直向發育過度（EGD＞8mm）：此情況一般選擇正頜手術。
3、手術過程
氯己定漱口及局麻完成後，用無菌的記號筆確定手術範圍，切半厚瓣，移除黏膜條帶及系帶切除，最後縫合。先從系帶處開始， 確保對稱性以及中線位置的正確；其餘部位的關閉可採用連續交鎖縫合或間斷縫合。手術過程中要注意中線對齊，充分止血，同時注意保護小唾液腺，術後醫囑交代患者儘量減少上唇的活動。
上唇再定位的併發症比較少，都是手術常見的併發症，比如疼痛腫脹等。目前文獻裡面報導的最嚴重的併發症是粘液囊腫，一般由手術過程中破壞了小唾液腺導致。
圖4 上唇再定位手術過程（摘自參考文獻[3]）
2017年，Omnia K等[4]學者發表了一篇系統綜述，經過篩選納入了22篇文章，其中4篇文章總共33個樣本數據記錄比較完整，對其進行了統計學分析後發現，上唇再定位術可以使牙齦暴露量獲得平均3.4mm（95%CI，3.0-3.8mm)的改善，隨訪時間中位數為6個月（6-18個月不等），在隨訪時間內，大部分病例顯示效果穩定，從而認為上唇再定位對露齦笑的治療是有效的。通過分析發現，這些文章中缺少隨機對照實驗，並且樣本量少，隨訪時間短，數據採集不充分，這些都導致了目前還很難對上唇再定位的遠期療效進行評價。也有學者報導術後6個月時效果滿意，12個月時完全反彈[5]。
關於反彈可能的原因，目前認為有以下幾個方面：1）沒有遵循「切除量是牙齦暴露量的兩倍」原則；2）切口位於附著齦上；3）附著齦本身寬度不足；4）手術時切口過深，進入到結締組織和肌纖維內；5）患者肌肉牽拉力過大等。
為了獲得更穩定的手術效果，很多學者對手術方法提出了一些改進。包括行提上唇肌切斷術[6]，保留唇系帶[7]，聯合冠延長術或者應用雷射切除黏膜上皮[8]等。
圖5 上唇再定位手術過程（摘自參考文獻[3]）
上唇再定位術一般用於輕度上頜垂直向發育過度，上唇動度大以及上唇短的患者，具有操作簡單安全的特點，相比於正頜手術，創傷小癒合快，對於不願意行正頜手術的患者來說可以作為備選方案，相比於肉毒桿菌來說，效果更加穩定持久。
鑑於上唇再定位的這些優點，可以認為它是露齦笑的一個有效治療方案，但是對於其遠期療效，還需要更多的隨機對照試驗以及更長遠的隨訪觀察才能給出一個更準確的答案。
參考文獻：
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