特殊類型的室性期前收縮

一、特寬型室性期前收縮

正常人群中發生的室性期前收縮，不 論它們起自心室任何部位，引起全部心室 除極時間一般不超過168ms，若是室性期 前收縮的QRS時間≥168ms，稱為特寬型 室性期前收縮。它代表室性期前收縮在心 室內的傳導時間明顯延長。室性QRS時間 達180ms以上者，均見於嚴重器質性心臟 病如大面積心肌梗死、心肌病、風心病、 高鉀血症、心力衰竭等（圖1）。



圖1 二度房室傳導阻滯，左束支傳導阻 滯，特寬型室性期前收縮 （男性，35歲，擴張型心肌病，竇性P波 順序發生，P波時限0.12s，左房擴大，P 波2：1下傳心室，P-R間期0.28s，一度房 室傳導阻滯。QRS時限0.13s，左束支傳 導阻滯第4個QRS波群0.15s，為竇性逸搏 形成的竇性融合波，期前發生的QRS波群 時限0.24s，特寬型室性期前收縮。）

二、室性期前收縮波形正常化

室上性心律伴有一側束支傳導阻滯或 預激症候群並發室性期前收縮時，竇性 QRS-T波形寬大畸形，而室性期前收縮的 QRS-T形狀與時間反而趨向於正常範圍內 或波形正常化（圖2）。



圖2 室性期前收縮比左束支傳導阻滯的 QRS波群窄 （男性，45歲，心肌病。竇性心律，心率 66bpm，P-R間期0.20s，QRS時限 0.15s，I、II、avF、V5、V6呈R型，V1-V3呈rS型，左束支傳導阻滯期前出現的 QRS波群時限0.13s，室性期前收縮。）

交界性心律失常有束支傳導阻滯或預 激症候群並發室性期前收縮的QRS-T波 群，反比交界性QRS-T波群畸形的程度減 輕。

心房起搏心律或房性心律伴一側束支 傳導阻滯或預激症候群時，房性QRS-T寬 大畸形，而發生的室性期前收縮波形時間 變窄或接近正常化。

室性期前收縮波形正常化的產生機 制：①期前收縮來自室間隔或束支傳導阻 滯水平部之下，此處發出的室性期前收縮 引起雙側束支幾乎同步除極，室性期前收 縮的QRS-T波形接近正常。②一度束支傳 導阻滯時，病側束支傳導時間延長，並發 同側束支性期前收縮時，激動沿病側束支 緩慢下傳，當傳導至對側束支並以正常速 度下傳，結果雙側束支傳導趨向同步，室 性QRS-T波群畸形程度反而較輕。③一側 束支傳導延緩時，出現束支傳導阻滯波 形。發自同側的室性期前收縮激動沿傳導 延緩側束支下傳至心室，室上性激動沿健 側束支下傳，共同激動心室發生波形正常 化的室性融合波。④預激症候群時，激動 經旁道下傳預先引起心室除極，發生寬大 畸形的預激症候群圖形。並發室間隔期前 收縮時波形趨向正常化。

三、頻率依賴型室性期前收縮

室性期前收縮的發生有時與基本心律 的頻率有一定關係。

（一）快心率依賴型室性期前收縮

1、心電圖特徵

心率加快時出現偶發或頻發室性期前 收縮，多為單源性，偶見成對單形及多源 性室性期前收縮（圖3）。





圖3 快心率依賴型室性期前收縮 （男性，13歲。圖A運動時，竇性心動過 速，心率136bpm，II、III、avF、V3-V6 導聯ST下降0.05mV，T波低平或倒置，室 性期前收縮源於右室流出道，圖B休息後 心率降至60bpm，室性期前收縮消失。 ）

2、產生機制

快心率依賴型室性期前收縮的發生顯 然與超速抑制規律相矛盾，其產生機制有 以下4種可能：①血中兒茶酚胺、腎上腺 素分泌過多，引起室性期前收縮。②起搏 點激動對自律性的拖帶現象 （entrainment phenomenon）。③觸發 後除極（triggered depolarization）。④ 折返（rentry）。

（二）慢心率依賴型室性期前收縮

慢心率依賴型室性期前收縮又稱繼發 性室性期前收縮。

1、心電圖特徵

室性期前收縮繼發於較長的心動周期 之後出現，心室率加快後消失。引起突然 延長的心動周期的心律失常有：①竇性心 律不齊的慢相。②竇性停搏。③二度竇房 阻滯。④交界性逸搏。⑤房性逸搏。⑥心 房顫動時出現的長R—R間歇。⑦期前收 縮所致的長代償間歇。⑧心動過速終止之 後出現的較長代償間歇。

2、產生機制

慢心率依賴型室性期前收縮的發生原 理是室性異位起搏點周圍有暫時性的與較 緩慢的基本心律有關的不全性傳入阻滯所 引起的韋登斯基促進作用有關。

四、RonT現象室性期前收縮與室性 心動過速和心室顫動

（一）RonT現象室性期前收縮

室性期前收縮落在T波頂峰上，這一 現象稱為RonT現象。可分為以下幾種類 型：

1、A型RonT現象

基本心律的Q—T間期不延長，室性 期前收縮的聯律間期較短形成RonT現 象。

2、B型RonT現象

基本心律的Q—TU間期延長，舒張早 期或舒張中期的室性期前收縮落在T波頂 峰上形成RonT現象。又可分為：①間歇 依賴性Q—TU間期延長伴RonT現象，心 室率較快時Q—TU間期正常或延長不明 顯，心室率減慢時，或心動周期突然變長 時，Q—TU間期明顯延長，室性期前收縮 出現於T波上。②腎上腺素依賴性Q—T間 期延長伴RonT現象；靜息心電圖上有Q—T間期延長，活動誘發心率增快以後Q—T 間期延長更明顯，室性期前收縮發生於T 波頂峰上。

（二）RonT現象室性期前收縮與室 性心動過速和心室顫動

RonT現象室性期前收縮易誘發室性 心動過速或心室顫動。

RonT現象室性期前收縮誘發室性心 動過速或心室顫動的電生理機制：在心室 興奮性周期的某一短暫的間歇給予電刺激 或發生的室性期前收縮有可能誘發室性心 動過速或心室顫動。此期稱為心室易顫 期，它位於心室收縮中期末尾，相當於心 電圖上T波頂峰前30ms及T波頂峰後40ms 內，歷時70ms。心室肌處於相對不應 期。心室各部分心肌細胞處於不同的復極 化階段，即某部分心肌細胞已復極結束， 而另一部分心肌細胞仍在復極過程中，從 而有利於激動在心室內發生折返發生室性 心動過速或心室顫動。

RonT現象室性期前收縮的發生，標 志著心室肌不應期縮短。不應期縮短有利 於在折返激動前方形成一個「可激的空 隙」，激動便可持續折返。

患者室顫閾值降低，也是RonT現象 室性期前收縮誘發室性心動過速或心室顫 動的得要因素（圖4）。



圖4 R-on-T現象室性期前收縮誘發心室顫 動

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