原標題：醫院成本管控·智庫 本報與上海申康醫院發展中心特別策劃成本管控 上海申康聚焦什麼
□上海申康醫院發展中心副主任 郭永瑾
開篇語
受內外部綜合因素影響，醫院成本管控面臨外部形勢不確定性和內部轉型發展的雙重壓力。一方面，藥品耗材零加成的實施，醫院收入減少；同時，醫院經濟運行面臨前所未有的壓力，固定運行成本較高，必須引導醫院加強成本管控、提升醫療資源配置績效；另一方面，公立醫院改革已進入深水區，DRG與DIP等醫保支付方式改革正緊鑼密鼓地推進，醫院自身優化病種結構、加強病種成本管控的內在需求更為迫切。
成本管控正成為醫院精細化管理的重中之重，自今日起，本版與上海申康醫院發展中心共同策劃，設立「醫院成本管控」專欄，交流經驗，宣傳典型，敬請關注和參與。
醫療成本結構有新變化新趨勢
自2018年起，上海申康醫院發展中心（以下簡稱申康）引導上海三級醫院加強成本管控，提高運營效益，核心是優化成本結構，合理配置資源。
在醫院的運營成本中，醫療成本佔九成，其中藥品和衛生材料成本超過醫療成本的一半以上，藥品和耗材取消加成後變為純成本，已成為醫院成本管控的重點。隨著三級醫院診療難度的不斷提升，以及醫療新技術、新療法、新項目的開展和醫用耗材的更新換代，衛生材料成本上升趨勢明顯，是醫療成本管控的重中之重。
衛生材料成本包含可收費材料和不可收費材料（含不單獨收費耗材），可收費材料重點關注高值耗材的採購進價和合理使用狀況；不可收費材料重點關注試劑、手術麻醉材料，以及輔助材料。試劑成本佔不可收費材料的六成以上，是不可收費材料成本管控的關鍵。應當引導醫院合理控制耗材的採購成本，規範醫療和耗材使用行為，提升醫療資源的產出效用。
管理成本雖然不到運營成本的一成，但管理成本壓縮出的是「真金白銀」。管理成本中物業成本和維保成本佔一半，是管理成本中的管控重點。管理成本主要受醫院職能部門、後勤部門的管理方式影響，重點在於優化管理模式、規範管理行為，建設節約型醫院。
依託大數據進行成本績效分析
申康依託醫療大數據開展成本績效分析，分析方法上點面結合、聚焦重點、逐步推進。具體做法包括三點：一是從面上全面分析成本績效指標，通過院際比較，反映醫院整體成本績效水平、偏離度，顧及全局；二是從點上聚焦具體成本項目，深入分析影響因素、產出績效；三是合理選擇績效指標，每個成本設立2~4個核心指標，從不同維度反映成本管理中的問題。
衛生材料成本的管控措施主要是規範採購、加強使用管理。採購上，主要應通過招標等方式，規範各採購環節，降低採購成本；使用上，杜絕過度使用和避免浪費；管理上，應加強庫存管理，減少以領代耗、以購代耗、盤點缺失等漏洞的存在。
從可收費衛生材料成本來看，各三級公立醫院每出院人次對應的可收費材料成本差距較大，主要受病種結構和成本管理雙重影響。手術人次佔出院人次比例較高的醫院，可收費衛生材料成本較高，佔比較低的醫院可收費衛生材料成本相對較低。為消除病種結構對不同醫院的影響，對各醫院每出院人次可收費衛生材料成本進行病種結構校正，校正後的就是醫院真實的可收費衛生材料成本管控的水平。按病種結構校正後，同類醫院每出院人次可收費材料成本差距仍然很大，最高與最低相差一倍以上，說明可收費材料成本有一定的管控空間。
目前上海各醫院的高值耗材都是通過陽光採購平臺採購，各醫院的採購價格基本一致，各醫院高值耗材成本的差異在於高值耗材的用量和品牌選擇。醫院如何引導醫生合理使用高值耗材，如何管控高值耗材配套的低值耗材將是可收費耗材管控的主要措施。
從點上切入三個病種：一是擇期心臟冠狀動脈內支架術（PCI），重點分析支架用量和費用情況；二是椎間盤手術，重點分析骨科植入材料費用情況；三是肺癌手術，重點分析輔助性材料用量和費用情況。經過病種深入分析發現，同一病種均次高值耗材費用和均次輔助性材料費用差距都很大，尤其是均次輔助性材料費用最高和最低相差數倍，進一步說明可收費材料成本有一定的管控空間。
不可收費材料成本對於醫院來說，是一個純粹的成本消耗，每出院人次對應的不可收費材料成本越高，說明醫院成本管控力度越弱。不可收費材料成本分析結果顯示，同類醫院每出院人次不可收費衛生材料成本差別較大，最高和最低相差一倍以上，說明不可收費衛生材料成本有一定管控空間。
以試劑成本為例，試劑成本佔衛生材料成本的比例為22%，佔不可收費材料成本的比例為67%，是不可收費材料成本管控的重點。試劑不可單獨收費，而是通過化驗收入來彌補成本，試劑成本佔化驗收入的比例越高，說明醫院試劑成本控制較差，反之，說明試劑成本控制較好。深入到具體的試劑如基因檢測試劑，開展試劑成本佔化驗收入的比例、每人次試劑成本等核心指標的分析。
物業管理成本績效分析的主要目的是管控物業管理成本，同時可形成可供參考的醫療行業物業費價格參考標準，引導醫院強化物業費控制。
物業管理成本主要受崗位、人員數、費用組成和價格的影響。選取每建築面積年均的物業費、每床位的年均物業費兩個核心指標進行分析。兩個指標都比較低的醫院，總體物業管理成本控制較好；兩個指標都比較高的醫院，需要深入分析原因所在，強化物業成本管控。每萬建築面積配置的年均物業人數、每物業人員年均費用，這兩個核心指標則為醫院提供了相應的物業費成本和物業人員成本標準，供醫院在物業管理合同談判時參考。
從成本角度合理配置資源
公平合理配置醫療衛生資源，實現其社會和經濟效益最大化，是醫改的目標之一，也是辦醫機構的重要職責。資源配置和使用效率分析方面，前期重點在於合理分析資源需求，做好投入輔助決策；後期重點在於控制設備維修保養成本，提高產出績效。以手術室和大型醫用設備為例進行說明。
手術室是重要的醫療資源，造價是一般醫療用房的三倍以上。手術室績效分析的目的在於引導醫院合理化配置手術室資源，規範手術室管理，為患者提供最佳手術安排。
選取每間手術室年均手術治療費、每間手術室三四級手術量兩個核心指標，從效益和效率兩個角度分析手術室績效。分析發現，水平較高的大型綜合性醫院兩個指標均較高；有些專科醫院則表現為每間手術室三四級手術量不高，但每間手術室年均手術治療費較高，說明該院手術主要為專科特色較強的高難度手術；兩個指標都較差的醫院是手術室績效較差的醫院，這些醫院應該提高現有手術室的使用效益和效率，在未來若干年裡控制手術室的增量配置。
近年來，國家進一步加強了對公立醫院大型醫用設備配置與使用管理，且逐步降低大型醫療設備檢查價格，因此，加強大型醫療設備配置使用的合理性，強化成本管控，提高設備運營效率，是醫院管理者必須重視和亟待解決的問題。
大型醫療設備績效分析的重點是臨床應用範圍較廣的設備，如CT、放療設備、DSA（數字減影血管造影設備）等。以DSA為例，選取每臺DSA年手術治療費和每臺DSA年服務人次兩個核心指標進行分析，三級綜合性醫院DSA下服務項目分布較廣，包含DSA下的各類手術操作，兩個指標均較高，說明DSA的使用效率和效益均較高；醫療特色鮮明的三級專科醫院中DSA下的高難度手術較多，則表現為每臺DSA年手術治療費較高，每臺DSA年服務人次不算高，說明DSA使用效益較高；兩個指標均較低的醫院就是DSA設備使用績效較差的醫院，應審慎添置DSA設備。
DSA的固定成本包括資產折舊和維保費用兩部分，DSA固定成本佔DSA檢查治療收入的比例越低，反映成本補償越好。資產折舊受採購成本影響，重在招標採購；維保費則受設備新舊、使用效率的影響，設備越舊，使用效率越高，維保費越高，需考慮更新陳舊設備，反之則應加強維保成本控制。
這五個方面應該是成本管控重點
通過以上成本績效分析，我們感到，近幾年我國公立醫院成本管控重點有以下五個方面：一是進一步規範診療行為，強化合理用藥、合理檢查、合理收費；二是合理配置醫療衛生資源，引導醫院前期加強配置論證，後期加強資產應用績效評價和分析；三是完善衛生材料成本內控管理，規範採購、使用和管理；四是合理控制設備維保費用，降低成本、關口前移，對原廠維修的，在採購招標時統籌安排設備採購和後期維修的需求，對委託第三方打包維修的，要摸清家底，算好經濟帳；五是關注後勤服務成本，規範後勤服務外包管理，科學設置物業崗位，配備人員。
通過成本績效分析，申康中心引導醫院積極開展成本管控，各醫院成本控制意識加強，並逐步深入到病種成本管控。近三年來，上海三級公立醫院成本控制成效初顯：
從優化成本結構來看，三級醫院藥品成本佔醫療成本的比例下降3個百分點，95%的醫院藥品收入佔醫療收入的比例下降；試劑成本佔衛生材料的比例下降2個百分點，41%的醫院試劑成本佔化驗檢查收入比例下降；物業成本佔管理成本的比例下降3個百分點，在上海市最低工資標準上調的前提下，仍有26%的醫院物業管理成本下降。
從申康54個監測病種的成本管控來看，87%的病種藥佔比下降，80%的病種均次藥費下降；24%的病種衛生材料佔比下降，17%的病種均次衛生材料費下降。（郭永瑾）
責任編輯: 小雲
【來源：健康報】
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