前言
上海交通大學醫學院附屬新華醫院創建於1958年，是中國現代兒科醫學事業的發源地之一。經過60餘年的發展，醫院學科齊全、特色鮮明，共有內、外、婦、兒等臨床、醫技科室及診療平臺60個，是上海市唯一一所同時擁有完整成人學科及圍產和完整兒科亞專業的三級甲等大型綜合性醫院。
在上海申康醫院發展中心績效管理的引導下，醫院領導層對於醫院成本管控和資源有效利用高度重視，多年來搭建管理體系，積累的管理成效已逐年顯現。在2018年度全國三級公立醫院績效考核中，新華醫院在運營效率相關指標方面幾乎取得全滿分的佳績。
醫院公共平臺成本管控，是傳統成本管理的「硬骨頭」。長期以來，科室忙於臨床業務，在日常慣有的工作模式下，對於醫院公共平臺的配置，欠缺資源使用的成本意識。因此每當業務發展條件受到限制時，就會向醫院提出不同的資源訴求，比如採購設備、後勤人員擴招，甚至擴建手術室等。
過去談到成本核算，總是面臨著各科室間的討價還價。那麼，究竟是自上而下還是自下而上來核算？如何能取得共識？採取怎樣的做法能與臨床部門取得協同管理的效果，真正做好醫院公共資源平臺的精細化管理？新華醫院選擇了手術室作為試點，開展手術室成本管控和精益化運營。
手術室是所有公共平臺中，醫院投入最大、調度最複雜、涉及人員最多和業務不確定性最高的平臺資源。優化手術室的資源運營效率，不僅可以節省許多隱形的成本支出，還能提高住院患者與手術服務人次。然而過去的運營管理思路，多數集中在成本核算與分攤，複雜的計算方式往往不易理解，臨床科室在缺乏共識的基礎上，消極被動地配合，無法真正實現效率提升。
因此，醫院在現有的運營基礎上進一步梳理管理問題，對手術室的精益化運行做了初步探索，在3個月時間裡取得了一定的效果，截至11月底，手術量同比上升了11.69%，環比上升了27.48%。
上海交通大學醫學院附屬新華醫院院長 孫錕
首臺手術開臺準時率
大幅提升
手術室在日常運營過程最常見的問題有首臺不準時、使得手術間被動閒置，醫生在手術間停留時間與中間患者接臺等，解決這些問題都需要建立低人為幹擾的監測體系。在多次深入手術室調研、聽取各方人員的意見後，醫院分析了手術室運營管理中存在的困境與不足，並據此探索了一套符合手術室運營實際、利於落地的手術室精益管理模式。
醫院探索基於雙系統數據，做到關鍵時間節點的梳理與管理口徑調整，結合患者進出手術間的腕帶掃描和手麻系統登載記錄，將人為因素對數據的影響降到最低。這一模式落實後，首臺手術開臺準時率從56%提升到81%，同時也沒有增加醫、麻、護三方矛盾。
建手術室
三級成本核算體系
手術室的精益管理是以「行為引導」為核心開展的管理舉措設計，更大膽地說，做這項工作，我們認為算得準不如算得好。引起臨床科室的重視是首要任務，然後才能進一步通過效率的提升騰出資源，提高資源周轉的效率。這也就意味著「手術間停留時長」是未來必須關注的重點，然而這並不是簡單地用時間來衡量醫生的手術效率，我們一方面要考慮手術難度與風險，另一方面也要尊重醫生的臨床專業。
因此，手術間單位使用成本是手術成本核算的重要基礎。醫院基於自下而上的核算方法探索了一套手術間標準成本體系，對於百級、千級、萬級、十萬級的手術間，測算出每一類手術間的標準成本，體現不同類資源條件的差異，相比單一成本核算更利於運營管理的落地。
除了一般通用的費用成本分攤，為了增加臨床科室的理解與接受程度，減少手術室運營方案落地的阻力，我們執行手術室三級成本核算體系，讓臨床科室更直觀地感受資源使用的差異：運行成本（一級），按淨化級別計算每年直接發生的維護費、濾網、藥品費、耗材費等。使用成本（二級），在一級的基礎上囊括麻醉師人員費用、護師人員費用和辦公用品等。全成本（三級），再將房屋折舊、設備折舊維護、管理人員費用和能源費用等全部納入。
根據複雜程度
匹配相應級別手術間
過去，臨床科室在使用手術間的時候，可能因為慣例、方便程度、資源條件而固定使用同一手術間，但並未考慮手術本身複雜度與手術間級別的匹配。從醫療組整體效率來看固然合理，但如果不是從整體排程的效率考慮，無論大手術、小手術都使用百級手術室，其實就是一種浪費。
以本院某個百級手術室為例，每個月大約就有33.3%的一級、二級手術開展。這其中固然有一定比例是在手術間資源調配的情況下發生。在此情況下，對於應當使用萬級手術間的手術而實際在百級手術間進行，仍按照萬級手術間成本核算，相當於「免費升艙」。換言之，出於使用偏好，以高級別手術間開展小手術，則每例手術需要承擔較高的單位小時標準成本。在初步探索的這段時間，原有的手術間使用習慣開始發生轉變，百級手術間大約釋放11.32%的時間資源。
手術間使用效率
將與績效分配結合
在這3個月的探索期，我們認為與醫療行為相結合的管理模式已經能逐漸引導臨床科室更合理地使用資源，然而如何加大力度進一步實現更全面的精益化管理，騰出更多的醫院資源，是接下來的重點任務。因此，2021年新華醫院將以目前搭建好的手術間標準化成本體系為基礎，從「非疑難」的一、二級手術績效分配入手，對於手術間停留時長明顯高於其他醫生的情況進行績效調控，將精益化的理念直接傳導到行為人，突出資源周轉與效率提升的導向。
利用信息化
解決跨專業管理矛盾
手術室的主要使用者包括醫生、麻醉師和護師，所以手術室成本管控的落地需要多方溝通，並減少摩擦。利用信息化手段，不僅可以開展日常運行與效率監測，還可以在制度明確的前提下，解決跨專業的管理矛盾，固化至手術間的使用管控。例如：手術停臺管理就將落實在我院新版的住院醫囑系統，與手術麻醉排程連動，多元、合理、標準的取數與核算標準，更是未來引導合理醫療行為的必要前提條件。
我們認為，手術室精益化運營落地有賴於信息、質控、資產、物業等部門合力完成，而非財務管理人員或者績效管理人員一方能夠實現，從手術室數據質控、建立手術室成本核算體系、核查手術室固定資產到IT功能優化，只有每一個環節都充分銜接，手術室成本管控才能真正發揮其管理效力，促進手術室資源使用效益的提升。
文：上海交通大學醫學院附屬新華醫院院長孫錕
編輯：肖薇 於夢非
審核：曹政
【來源：健康報】
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