目的 探討帶線錨釘治療髕骨不穩的方法及療效。
方法 採用帶線錨釘同定移位的股內側肌治療髕骨不穩症27例。
結果 隨訪11～30個月，平均16個月。術後髕骨軸位X線片示髕股關節解剖關係恢復正常25例，髕骨輕度半脫位2例。Lysholm評分南術前(56.76±6.49)分增加到術後(66.22±3.23)分，(P<0.05)。
結論 帶線錨釘固定移位的股內側肌治療髕骨不穩能夠有效矯正髕骨不穩症，恢復膝關節功能。
髕骨不穩是造成膝關節疼痛的常見原因之一，因為髕骨不穩定涉及解剖及生物力學因素，現階段國內外治療的手術方法較多，尚無統一的手術方式。筆者自2005年1月～2008年1月，採用帶線錨釘固定移位的股內側肌治療髕骨不穩27例，取得滿意療效。現報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組27例，男10例，女17例；年齡16～32歲，平均25歲。第一次脫位(半脫位)到手術治療時間為6個月～16年餘，平均4年。臨床上主要表現為髕骨周圍鈍痛，凡與增加髕膝關節壓力有關的活動，如下樓梯和下蹲時都會使疼痛加劇，半脫位的患者不明顯。恐懼試驗均陽性，股四頭肌角(Q角)14～25°。平均19.5°。髕骨軸位X線片示髕膝關節半脫位，MRI檢查示：所有患者均不伴明顯的脛膝關節退變。Lysholm評分為(56.76±6.49)分。
1.2 手術方法
採用椎管內麻醉，取髕骨正中直切口，依次切開皮膚、皮下、膝部深筋膜後，向髕骨內外側剝離，暴露股四頭肌及近段擴展部和股直肌的纖維止點，行關節切開。切口近端起於股內側肌的腱肌結合部，沿股內側肌的邊緣向遠端延伸至髕骨，遠端位於髕韌帶的內側，然後行外側松解延伸進入股外側肌纖維後，沿髕骨外側緣自外向內擰人1枚帶線錨釘，然後再用錨釘帶的線，通過改善內側折翼進行有效重排，即將股內側收肌的斜肌纖維向外側、遠端重排，股內側肌可縫合至髕骨的外側緣，但通常的重疊量約為25px。縫合膝關節應能在無縫線拉斷的情況下屈曲90°，剩餘部分的縫合在遠端原位縫合，在近端將股內側肌重疊縫合於股四頭肌腱上。
1.3 術後處理
術後棉墊及繃帶加壓包紮，採用可調試關節活動支具固定6周，術後2d開始行股四頭肌收縮練習及直腿抬高練習，1周後開始抗阻練習，術後8周屈伸至正常，6個月恢復日常活動。
1.4 統計學方法
採用SPSS統計學軟體包進行分析數據，以均數±標準差表示，組間比較採用配對t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。
2 結果
本組隨訪11～30個月，平均16個月。術後膝關節穩定性增加，無髕骨再脫位發生，恐懼試驗陰性。髕骨軸位X線片示髕股關節解剖關係恢復正常25例，髕骨輕度半脫位2例。術後Lysholm評分為(66.22±3.23)，手術前後評分差異有統計學意義(P<0.05)。
3 討論
髕骨不穩是指外傷、先天性或後天性疾病使髕骨周圍結構平衡受到破壞，髕骨偏離正常位置而發生脫位、半脫位或傾斜，以外側移位最常見，且易復發故又稱復發性脫位(半脫位)。維持髕骨的穩定性主要依靠骨性結構及軟組織結構。骨性結構包括：①髕股關節的形態；②Q角，如過大會造成髕骨外側不穩。軟組織結構包括：①動力學穩定結構，即股四頭肌，其向後牽拉髕骨，使之與滑車凹準確地相互關節。其中股內側斜肌具有重要作用，當其完全松解後，髕骨穩定性降低30％；②靜力學穩定結構，即髕周內、外側支持帶。上述任何結構異常均可導致髕骨不穩。由於Q角的存在使髕骨有向外脫出的傾向，所以髕骨不穩定多發生於外側脫位。對於初次髕骨脫位，Q角增大為病因，而髕骨內側支持帶撕裂、外側支持帶攣縮為結果。初次脫位發生之後，如果原來的解剖異常未得到矯正，再加上髕骨內側穩定性受損．則會造成脫位復發，所以在復發性髕骨脫位的治療中，要關注所有病因的治療，特別是作為初次脫位和復發性脫位主要原因的Q角增大的治療。因此，在髕骨脫位的治療中，矯正Q角是一個必要的步驟。
髕骨外側半脫位的手術方法很多，可分為軟組織手術如膝外側支持帶松解術、內側關節囊及支持帶緊縮術、股內側肌止點移位術、縫匠肌移位術、半腱肌轉位手術、Rous-Goldthwoit手術、伸膝裝置延長術等。骨性手術如髕韌帶止點移位術(Haus-er)、股骨下端手術、髕骨切除和股四頭肌修補術等，但存在矯正不完全，創傷較大，髕股關節壓力增高，易導致晚期關節炎等問題。單純的外側松解由於並沒有修復髕骨內側結構，缺乏限制髕骨向外脫位的力量，術後復發率較高。但當髕骨外側出現向下傾斜，外側支持帶攣縮，為防止醫源性髕骨內側不穩定，需合併作外側松解。
近端矯正術主要包括股四頭肌和內側支持帶表層重疊編織，該方法可增加股內側肌對髕骨的牽拉，從而改善Q角。此術式的目的是改變股四頭肌的牽拉對對線矯正了髕骨不匹配所帶來的負效應。帶線錨釘治療具有如下特點：①錨釘固定於髕骨的外側緣屬於軸心固定防止髕骨旋轉；②錨釘和線連接，可以加強重疊縫合的力量使內側瓣縫合牢固：③錨釘與周圍軟組織接觸較少，最大限度地減少了對周圍軟組織的刺激。
有學者報導用半腱肌移植重建內側髕股韌帶治療復發性髕股脫位效果良好，但帶線錨釘治療髕骨不穩定可以改善Q角，可避免在髕骨上鑽取較大的隧道，減少了骨質缺損，此術式操作簡單，療效肯定。治療髕骨不穩的手術方式選擇可能與Q角有相關性，具體的適宜角度需要進一步進行臨床研究。
來源：365醫學網 解放軍第371醫院濟南軍區創傷骨科中心 作者：張衛東 張杰