作者：江山
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慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECDOP）患者往往需要氧療，相信很多讀者朋友都記得《內科學》教材的一句經典名言：AECOPD患者吸氧時要記得給予低流量給氧！避免給氧濃度過高！
有這樣一個小故事：一個AECOPD的病人上了有創機械通氣，此時一個規培醫師過來查看病人，見呼吸機參數裡面FiO2設置為50%。他一臉訝異，問，不是說AECOPD的患者要低濃度給氧麼，怎麼給了這麼高的吸入氧濃度呢。
提出這樣問題的不止一個人，而且我相信很多非呼吸科的夥伴們內心也會有類似的疑問。
1. AECOPD患者一定得低濃度給氧麼？
一般情況下，是這樣的。我們來看看第9版《內科學》對AECOPD治療的描述：
上述教材原話中，已經給出了答案。AECOPD患者發生低氧血症時，我們用鼻導管吸氧，或者文丘裡面罩吸氧（很多醫院沒這個裝置），鼻導管給氧時，應避免吸氧濃度過高。
《內科學》教材不僅一次提出這個警示，在講述「呼吸衰竭」章節中，教材還重申了一遍：
傳統觀點認為，有慢性CO2瀦留的患者，其呼吸中樞化學感受器對CO2的反應性差，呼吸的維持主要靠低氧血症對外周呼吸感受器的驅動作用，吸氧會抑制這種作用，可能會造成呼吸抑制、通氣不足，繼而導致PaCO2上升。現在也有觀點認為高濃度吸氧會解除了低氧性肺血管收縮，導致V/Q失調加重，從而導致PaCO2上升。不管如何，結果就是高濃度吸氧有可能導致PaCO2上升。
所以，教材提醒我們，對於AECOPD這類病人，吸氧原則是保證PaO2迅速提高到60mmHg或者SpO2達90%以上的前提下，儘可能降低吸氧濃度。
大家應該注意到：我們的目標是讓PaO2達到60mmHg（呼吸衰竭診斷標準中氧分壓就是低於60mmHg），可先予鼻導管或者鼻塞給氧，氧流量由1-2L/min開始，然後根據動脈血氣調整，一般30min後就可以複查動脈血氣了。對於絕大多數患者而言，這個PaO2既能糾正低氧血症，又能避免CO2瀦留的增加。
那現在有兩個問題：
2. 如果患者低流量給氧，但PaO2達不到目標值，怎麼辦？
當然是首先調高吸入氧濃度，比如調高FiO2到40%，這當然只是大概估算而已，因為鼻導管、鼻塞給氧時吸氧濃度受到很多因素影響（張口呼吸、呼吸急促等都會影響）。氧療的基本目的是糾正低氧血症，改善器官組織氧灌注，如果低濃度氧療不能使PaO2達到適當水平，那患者肯定是缺氧的，當然要提高FiO2，只要SaO2合適，CO2是不會有顯著毒性的，患者能很好耐受PaCO2的升高。不要為了怕CO2瀦留加重就犧牲PaO2，這是本末倒置的。
如果進一步提高FiO2都不能使PaO2達到目標值（PaO2 60mmHg），或者需要很高的氧流量才能勉強維持氧合，那就不要勉強了，趕緊用無創或有創正壓通氣。
3. 上述例子中，AECOPD患者呼吸機設置FiO2為50%，不怕CO2瀦留麼？
提出這個問題的同學，是看書看了一半的。他記住了「AECOPD患者應該低流量吸氧」這句話，但是他沒有理解為什麼要這樣做。前面我們分析了，我們是怕患者CO2瀦留加重，才使用低流量吸氧的。只有患者仍然在鼻導管/鼻塞吸氧時，我們才會怕患者發生呼吸抑制。
如果患者都已經機械通氣了，已經氣管插管接呼吸機輔助通氣了，那麼呼吸抑制就不再是我們的擔憂了，上呼吸機的病人多半都是過度通氣（參數調整不合理，又沒有及時複查動脈血氣），而不是通氣不足。如果此時患者合併肺炎，存在顯著的低氧血症，那麼我們當然要首先保證氧合氧灌注，所以適當調高FiO2是完全必要的。
另外再跟大家分享一個小知識點：鼻導管吸氧，最高能達到多大的FiO2？答案是：鼻導管吸氧時，吸氧濃度達到45%左右就封頂了，任由你把氧流量調到10L/min或以上，都不能進一步提高吸氧濃度了（為什麼？），此時還要增加吸氧濃度就要換面罩吸氧了，最好是帶有儲氧袋的面罩。