原創 王祖祿教授 醫學界心血管頻道
仔細鑑別，規避風險。
室速並非都是寬QRS波心動過速。一般情況下，室速多表現為寬QRS波心動過速，但在臨床上仍有一部分室速表現為窄QRS波心動過速。
6月10日到6月14日，由全軍心血管疾病介入診療質量控制委員會、遼寧省醫學會、遼寧省醫師協會共同主辦，北部戰區總醫院承辦的「2020東北心血管病線上論壇（eNCF）」於線上召開。來自北部戰區總醫院心血管內科的王祖祿教授帶來了題為《窄QRS波室速心電圖特徵和電生理診斷》的講課。
窄QRS波心動過速的定義和分類
窄QRS波心動過速是指QRS波時限≤0.11 s，QRS波頻率>100-140次/min的心動過速。
通常將其分為室上性心動過速和窄QRS波室速。其中室上性心動過速在臨床上最常見。
窄QRS波室速的心電圖特點是QRS波時限≤0.11s，機制上多為特發性左室分支型室速（ILVT）。特發性左室分支性室速臨床上以左後分支型室速最多見（約90%），左前分支型室速較少見(約10%)，左上部間隔型室速很少（約1%），而左上部間隔性室速則多為窄QRS波室速，少部分近端左後分支或左前分支室速也可表現為窄QRS波室速。
窄QRS波室速心電圖表現有時與竇性心律心電圖相近，該類型很少見，但值得注意的是，體表心電圖對窄QRS波室速的誤診率很高。
窄QRS波室速的電生理鑑別診斷
窄QRS波室速的鑑別診斷一直是困擾臨床醫生的難題。尤其是對需要進行射頻消融的患者，若未能準確鑑別心律失常類型，將會影響手術選擇方式。
窄QRS波室速與室上性心動過速的鑑別要點如下：
室房完全和/或一過性分離考慮為室速：當心電圖可以明確發現室房分離，室性融合波以及竇性心律心室奪獲時，室速的可能性大；
希氏束逆向激動考慮為窄QRS波室速：窄QRS波室上性心動過速（SVT）通過房室結，希氏束將激動傳導至左右束支，然後通過浦肯野氏纖維傳導到整個心室肌。發生SVT時希氏束為正向激動，即希氏束激動從近端到遠端，若存在逆向激動，可考慮為窄QRS波室速。但多數情況下用普通四級標測導管比較希氏束激動方向較為困難。
仔細比較室速和竇律時體表心電圖（易誤診）；
心動過速時心房拖帶或早搏刺激；
室房/房室是否呈1：1傳導；
心房激動與心動過速心室激動是否有關；
心室奪獲時QRS波形態改變。
5個真實案例：左上部間隔型ILVT
近幾年，有部分學者提到左上部間隔型ILVT。左上部間隔型ILVT大多數病例QRS波時限≤0.11 s；室速發生時心電圖和竇性心律心電圖相近，有時表現為窄QRS波的不完全性右束支阻滯（RBBB）圖形；消融靶點距離希氏束記錄的部位相近；室速時記錄到的浦肯野電位（PP）到體表心電圖QRS波起點時間（PP-V）接近HV，即HV≥25-30 ms。（HV代表希氏束和心室波之間的間期，通常室速時的HV間期<竇性心律的HV間期）。
日本學者曾經報告過ILVT，其中<1%的患者心電圖表現為左上部間隔型分支型室速。左上部間隔型ILVT表現為：窄QRS波，形態可接近竇性心律或RBBB+分支傳導阻滯。（圖1）
圖1：日本學者報導ILVT
馬堅教授團隊2017年發表在Europace上的一篇文章，也報導了相關病例。窄QRS波室速和左束支阻滯提示為左上間隔ILVT。（圖2）
圖2：馬堅教授團隊報導ILVT
除此之外，王教授還分享了5例他們團隊發現的左上部間隔型ILVT。
病例1：寬QRS波心動過速，室房1：1傳導，部分醫生會誤診為房室結折返性心動過速而做房室結慢徑射頻消融。但實際上不能成功，且有導致房室傳導阻滯風險。因為寬QRS波心動過速，可通過刺激心房快速診斷SVT伴束支阻滯還是室速。本例患者通過心房刺激後，體表心電圖表現為出現融合波，寬QRS波變為窄QRS波（室上性奪獲心室，紅色箭頭處）。（圖3）
圖3
病例2：此病例需要鑑別是AVNRT（房室結折返性心動過速）還是ILVT，單看心電圖表現不能診斷（圖4），很可能被誤診為AVNRT。術中按照AVNRT進行房室結慢徑射頻消融後，出現明顯的室房非1:1傳導現象（圖5紅色箭頭處）。當出現這種情況一定要暫停手術，重新做鑑別是AVNRT還是ILVT。
術中通過心房刺激進行鑑別，結果心房明顯奪獲，但心動過速周長沒有變化，診斷為室速。
圖4
圖5
除此之外，還可以通過測量HV間期鑑別。此例室速時HV間期為50 ms，竇性心律時HV間期為60 ms。心動過速時HV間期<竇性心律時HV間期表明，該心律失常類型為ILVT。最終，該患者進行穿刺房間隔途徑主動脈瓣下消融ILVT成功。（圖6）
圖6
病例3：窄QRS心動過速，伴RBBB，體表心電圖無明顯室房分離，此時需要鑑別為室上速伴差傳還是ILVT。（圖7）
圖7
圖8
病例4：窄QRS波心動過速，HV間期較長（圖9），按照AVNRT進行房室結慢徑射頻消融。
圖9
消融術中發現，出現一過性交界性心律伴室房傳導阻滯或延緩，若再進行手術不排除出現三度房室傳導阻滯的情況。暫停手術進行鑑別診斷。（圖10）
圖10
病例5：竇性心律（左幀）和心動過速（右幀）時體表心電圖對比在多個導聯形態有差別，部分導聯可看到房室分離，判定為室速。
圖11
然而， 患者室速發生時，PP-V是30 ms，HV是30 ms，PP-V間期=HV間期，提示消融點鄰近近端希氏束。
圖12
該患者用心房刺激提前心房激動後，QRS波周長沒有發生改變，有時候可看到房室分離，說明診斷室速是正確的。
圖13
對該患者進行導管消融。消融過程中，先後出現左束支傳導阻滯和右束支傳導阻滯。放電終止後，左束支傳導阻滯恢復，室速不能誘發，但1個月後室速復發看，但發作頻率較前有所減少。
圖14-16
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最後，王教授對左上部間隔型ILVT導管如何消融提出了6點思考和1點強調。
標測PP或DP？
消融能量如何控制？
手術是否會造成束支或分支損傷？
是否有完全心臟阻滯風險？
消融途徑應該選擇穿刺穿間隔還是逆行主動脈？
能否從體表心電圖判斷出從左側還是右側進行消融？
並且再次強調，導管消融需謹慎評估風險！
專家簡介
王祖祿
王祖祿，北部戰區總醫院全軍心血管病研究所副所長，心內科副主任，博士生導師。
兼任中國醫師協會心血管內科醫師分會副會長和心律學分會副主任委員，中華醫學會心血管病學分會委員兼副秘書長，中國生物醫學工程學會心律分會副主任委員，全軍心血管內科專業委員會副主任委員，遼寧省心電生理和起搏分會前任主任委員，《中華心律失常學雜誌》副主編等。專長「心律失常診治」，尤其「導管消融治療心律失常」。
本文首發：醫學界心血管頻道
審稿專家：王祖祿教授
本文整理：大頭蝦
責任編輯：董小雯
版權申明
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