乾貨丨寬QRS波心動過速,鑑別及急診處理要點

2021-02-23 心在線
寬QRS波心動過速包括室性心動過速（VT）、室上性心動過速（SVT）伴快頻率依賴性室內差異性傳導、SVT伴旁道前傳（如逆向型房室折返性心動過速、房速伴預激前傳），不同類型寬QRS波心動過速的預後不同，臨床處理原則也不一樣。

寬QRS波心動過速是指QRS波群時間≥120 ms、頻率>100次/分的心動過速。

在寬QRS波心動過速中，VT約佔80%；SVT伴功能性室內差異性傳導或固定性束支或分支傳導阻滯，約佔15%；預激性心動過速即逆向型房室折返性心動過速，約佔5%。

發作時患者突感心悸、精神不安、恐懼、心前區不適，頭或頸部發脹及跳動感。聽診心率輕度不規則，第一第二心音分裂，收縮期血壓可隨心搏變化。如發生完全性房室分離，第一心音強度經常發生變化，頸靜脈間歇出現巨大a波；當心室搏動逆傳並持續奪獲心房，心房與心室幾乎同時收縮，頸靜脈呈現規律而巨大的a波。

VT與SVT合併室內差異性傳導的鑑別要點如下。

（1）房室分離和心室奪獲融合波。房室關係是鑑別VT與SVT的重要條件。SVT中P波與QRS波往往有固定的相關關係。而在VT中，存在房室分離，且心室率快於心房率。這是診斷VT特異性很高的指標，特異性達100%。

（2）QRS波寬度。Wellen等在1978年報導了100例心動過速病例，SVT患者中無一例的QRS波寬度>140 ms。故寬QRS波心動過速發作時QRS波寬度>140~160 ms，高度提示為VT。

（3）QRS波額面電軸。額面心電軸偏達-90º~-180º時，診斷為VT。因為SVT合併右束支傳導阻滯（RBBB）、左束支傳導阻滯（LBBB）以及左束支的分支阻滯，電軸均不會偏至-90º~-180º，只有VT才有可能。

對於血流動力學穩定的患者，建議心動過速時進行12導聯心電圖檢查（IC）。如果迷走神經刺激失敗，且靜息心電圖無預激，則應考慮使用腺苷（IIa）；腺苷注射液治療無效時考慮靜脈推注普魯卡因胺注射液（IIa）或胺碘酮注射液（IIb），治療仍無效時可考慮行同步電復律。對於血流動力學不穩定的患者，直接行同步電復律（I類推薦）。

普魯卡因胺注射液在寬QRS波心動過速急診處理中的推薦級別由 I 類降為IIa類，胺碘酮注射液的推薦級別由 I 類降為IIb類，腺苷注射液的推薦級別由2013年的IIb類升為IIa類。2019年ESC指南中未提及索他洛爾和利多卡因應用於寬QRS波心動過速的急診處理。在病因不明的寬QRS波心動過速中不推薦使用維拉帕米（IIIb）。

 

藥物用法

腺苷注射液：快速靜脈注射（1~2秒內完成），成人初始劑量3 mg，第2次給藥劑量6 mg，第3次給藥劑量12 mg，每次間隔1~2分鐘；若出現高度房室阻滯，不得再增加劑量。

普魯卡因胺注射液：成人常用量，一次100 mg，靜注5分鐘，必要時每隔5~10分鐘重複一次，總量按體重計算不得超過10~15 mg/kg；或者10~15 mg/kg靜脈滴注1小時，然後以每小時1.5~2 mg/kg劑量維持。

胺碘酮注射液：靜脈滴注時，負荷量按體重計算3 mg/kg，然後以1~1.5 mg/min劑量維持，6小時後減至0.5~1 mg/min，一天總量1200 mg。以後逐漸減量，靜脈滴注胺碘酮最好不超過3~4天。

寬QRS波心動過速急診處理流程。

林明寬，三亞市人民醫院副主任醫師，碩士研究生，長期從事心血管內科心電生理介入，曾在中國醫學科學院阜外醫院進修一年。目前擔任《心血管病學進展》、《廣東醫學》、《實用心電學雜誌》、《重慶醫學》雜誌、《中國醫藥導報》審稿專家。擔任海南省綠色電生理聯盟常委，海南省醫學會心血管病專業委員會委員，海南省心律失常委員會委員。

1. 徐小勇, 孟香紅, 關海旺等. 心電軸偏轉在寬QRS波心動過速體表心電圖診斷中的作用. 實用醫學雜誌2019,35(3):476-478.2. 夏雨, 餘淼, 方丕華. 2019 ESC室上性心動過速患者管理指南解讀(1). 中國心臟起搏與心電生理雜誌2019,33(6):548-550.3. 劉少穩. 2019年歐洲心臟病學會室上性心動過速管理指南解讀. 上海醫學2019, 42(12): 734-737.

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