Circulation心電病例:起搏的心動過速

2020-12-22 醫脈通心內頻道

72歲男性，6年前因缺血性擴張型心肌病合併心肌梗死伴嚴重左心室收縮功能不全、完全性左束支傳導阻滯、NYHA II級心衰植入雙心室心臟復律除顫器（CRTD）。患者接受胺碘酮治療，但仍然有快頻率室性心動過速反覆發作引發ICD放電，因此進行了室速消融治療。7個月後，患者仍然接受胺碘酮治療，突發胸痛和呼吸困難被送入急診室。入院心電圖如圖1，這是哪種心動過速？應如何管理患者？

圖1. 入院時12導聯心電圖

心電圖解析

基線心電圖顯示房室同步雙心室起搏（每個P波和QRS波前均可見起搏釘信號以及V1導聯正向QRS波），心率70 bpm（圖2）。圖1顯示規則的寬QRS波群心動過速，心率108 bpm，可見左束支傳導阻滯圖形，電軸向下，在QRS波群中間可觀察到起搏釘信號，V4-V6導聯中最清楚。起搏釘信號不在每個QRS波群的起點而在中間，排除了裝置依賴的心動過速機制（起搏器介導心動過速），這種機制引起的心動過速起搏釘信號出現在QRS波開始前。

圖2. 基線12導聯心電圖

心動過速時房室分離發生在心電圖上的第三次波動，在V1-V3導聯可觀察到（圖1），可見孤立的P波，然後是一個起搏QRS波群，與房室同步雙心室起搏相似。該搏動等同於室速期間的融合波，表明存在房室分離，竇性激動經正常傳導系統前傳激動部分心室肌，與室速激動形成融合波。

房室分離的存在和患者的臨床情況說明室速復發而除顫器未檢測到。消融後室速並不少見，如本例所示，在長期使用胺碘酮治療的患者中也可觀察到。慢頻率室速會導致各種症狀和心力衰竭失代償，甚至導致患者死亡。

ICD對室速的檢測識別是基於心動過速的頻率。設定較低識別頻率可提高慢頻率室速的檢出率，但可能導致室上速的不適當識別和治療，其中更常見的是竇速。本例患者設置的ICD檢測閾值為165 bpm。

每個QRS波群出現起搏釘信號的原因是什麼？

如果起搏比例未達到92%~98%，患者從雙心室起搏治療的獲益不大，主要見於快室率房顫和頻發室早。為了使雙心室起搏百分比達到最大化，目前的雙心室起搏器具有儘可能最大化起搏比例的算法。

本例患者中，觸發性心室起搏功能導致了室速期間觀察到上述心電現象（圖3和4）。當起搏器感知到心室事件時，會幾乎同時發放左、右心室起搏脈衝，以嘗試同步起搏雙心室。在心電圖上通常表現為室早或慢頻率室速QRS波後部出現起搏釘信號，可能會被誤認為心室感知不良。

圖3 心動過速期間的12導聯心電圖，程控雙心室觸發算法在「開」和「關」狀態

圖4 心動過速發作期間ICD記錄存儲的腔內電圖

心動過速被體外復律終止。再次行室速消融治療，消融後未再誘發臨床室速。隨訪6個月，患者未復發室速。

文獻索引：Miguel A. Arias, Irene Narváez, Marta Pachón. Paced Tachycardia. Circulation. 2020; 142: 2389–2392.

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