如何快速識別心電圖?(病例分析3例)

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如何才能在短短90秒鐘內快速識別心電圖呢？

①快速判定基本節律：是否竇性心律？心房率和心室率分別是多少？PR間期正常否？

②快 速判斷電軸和室內傳導：電軸左偏、右偏還是不偏？QRS波寬窄？左束支傳導阻滯（LBBB）、右束支傳導阻滯（RBBB）還是非特異性室內傳導障礙？左前分支阻滯（LAH）還是左後分支阻滯（LPH）？

③快速分析波形：有無異常波形？電壓高低？預激波？早復極？Brugada波？ε波？QRS波異常？ST段異常？T波異常？U波異常？PR段異常？QT間期異常？

④起搏釘樣信號：起搏方式（AAI、VVI、VAT、DDD）？心房感知功能？心房起搏功能？心室感知功能？心室起搏功能？有無特殊功能（如心室安全起搏、頻率滯後、上限頻率等）？

⑤在快速分析心電圖的過程中，必須緊密結合臨床背景，有基線心電圖的更要認真對比分析、注意細微變化。

比如例1是有高血壓、糖尿病史的中年電話接線員，連續加班後胸部不適4小時記錄的心電圖，已表現為竇性心動過速（心率接近150次/分），V1~V3導聯T波倒置，雖然沒有出現RBBB等圖形，也沒有以前無症狀的心電圖做對比，但仔細分析還是能注意到急性肺栓塞相對特異性的S1Q3T3圖形。結合患者因職業需要久坐，又連續加班，突發胸痛或胸悶、憋氣等臨床症狀，應高度懷疑肺栓塞可能。

【例1】中年電話接線員患者，因連續加班後胸部不適4小時記錄本圖，患者既往有高血壓、糖尿病史

診斷：

1.竇性心動過速；

2.S1Q3T3圖形；

3.ST-T改變，符合急性肺栓塞表現

點評：

南京醫科大學第一附屬醫院黃元鑄教授：所有輔助檢查，包括心電圖檢查在內，都是為臨床服務。每位年青醫師在分析每一份心電圖時都要養成一種習慣，即仔細尋找有無S1Q3T3圖形，因為這種波形改變的出現，對診斷急性肺栓塞有相對特異性意義。結合本例患者的臨床背景和S1Q3T3圖形，進行進一步檢查很快確診急性肺栓塞，從而得以及時進行搶救。因此，進行心電圖分析時一定要結合臨床。

解放軍總醫院盧喜烈教授：臨床上急性肺栓塞發病率高、誤診率高、死亡率高。任何一項心電圖改變均無特異性，但是S1Q3T3圖形（肺栓塞患者出現該圖形的可能性最高可達50%）加上竇性心動過速、右心前導聯P波倒置，對診斷急性肺栓塞具有非常重要的價值。首都醫科大學附屬北京安貞醫院白融副教授：肺栓塞在臨床上誤診率非常高，在本病例中，患者為電話接線員加上急性胸部不適提供了一定的診斷線索。

【例2】慢性肺心病 「急性發作」患者入院記錄上圖；6小時後記錄下圖

診斷：

上圖：1.竇性心律；2.V1~V4導聯超急性期T波改變

下圖：前間壁心梗演變期（QS波形成）

點評：

黃元鑄教授：此例老年患者臨床背景有慢性肺心病史，急性發作（症狀包括咳嗽、胸悶、氣急等）。第二份心電圖診斷前壁或前間壁心肌梗死沒有問題，關鍵是要重視患者入院時做的第一份心電圖，該圖V1~V4導聯T波寬大增高，高度超過了QRS波群主波高度，為超急性期心肌梗死表現，其意義在於，如果通過這份心電圖考慮到超急性期心肌梗死，應在床旁為患者準備除顫器，因為此時很易發生室顫，並且此時進行血管再灌注治療效果特別好，可以避免患者出現第二份心電圖中的QS波。

盧喜烈教授：本例心電圖不能診斷廣泛前壁心肌梗死，應診斷前間壁或前壁心肌梗死演變期。心肌梗死分為超急性期、急性期、演變期和陳舊性期。超急性期為冠狀動脈閉塞半小時內，特徵是心電圖上出現T波高峰、ST段抬高、QRS波群增寬；數小時後進入急性期，特徵為出現異常Q波、ST段明顯抬高或壓低；只要在梗死區出現T波倒置，表明心肌梗死已進入演變期。

北京大學第一醫院楊虎教授：根據第一份心電圖診斷心肌梗死超急性期應該肯定。從心電標準化角度看，應補充18導聯心電圖。

【例3】34歲男性患者，起搏器（型號及參數不詳）置入術後，心電圖診斷？

診斷

1.竇性心動過緩；

2.房室傳導阻滯（分型不確定）；

3.VDD起搏模式；

4.間歇心房感知不良，心室起搏良好

點評

北京大學人民醫院許原教授：本題主要考點是起搏模式。在這份心電圖中我們只看到心室起搏，乍看是VVI起搏模式。但是如果為VVI起搏模式，所有起搏間期時限應該一致，而從這份心電圖可以明顯看到心房波，其後很快跟隨心室起搏，提示該起搏器可對心房衝動感知，推翻了VVI起搏模式的可能。如果為DDD起搏模式，在沒有心房激動時又以VVI起搏，為什麼沒有心房起搏呢？這提示起搏模式本身沒有心房起搏功能。從起搏器的編碼看，本圖只有心室起搏，第一個編碼一定是V，而不是代表雙腔起搏的D；從心房激動被起搏器感知且能觸發下傳，第二個編碼肯定會有A；感知後觸發心室起搏，在起搏反應肯定有T，因此至少有VAT起搏。

幾種模式都包含VAT起搏，如DDD、VDD起搏模式都可以自動轉為VAT起搏模式。既然沒有心房起搏，就可排除DDD起搏模式，提示為VDD起搏模式。出現VDD起搏模式有兩種可能性，第一種是起搏器為雙腔起搏器，心房和心室各有一支電極導線，程序設置為VDD起搏模式；第二種起搏器為早期起搏器，只有一根電極導線，該導線在心房部位有兩個電極，這兩個電極只有心房感知功能，沒有起搏功能，這是專門用於VDD起搏的起搏器。從這份心電圖我們還可以看到，A-V間期有的較短，大約200~250ms，其後有明顯心房波，說明一旦心房感知，立即根據A-V間期觸發心室起搏。有的A-V間期很長，但是長的A-V間期的時限不同，此時的V-V間期一致，提示長AV間期時心房感知不良。有心房感知時為VAT起搏模式，在沒有心房感知的情況下，則表現為VVI起搏模式，這是VDD起搏模式的特徵。綜上，我認為本例心電圖為VDD起搏模式，存在間歇性心房感知不良。

中國醫學科學院阜外心血管病醫院方丕華教授：本例心電圖應從三方面進行診斷：心律、起搏模式、心房感知不良。對於起搏模式，起碼要知道是VDD起搏模式，這是最準確的診斷，單純的VVI或VVI+VAT都不準確。

首都醫科大學附屬北京安貞醫院白融副教授：我們要連續看這份心電圖的基本節律，判斷心室起搏前的P波是竇性P波還是房性早搏。自從VDD起搏器退出中國市場，我們對這種起搏器的認知可能越來越少，實際上，我們在置入VDD起搏器時，要測定電極在心房內感知心房波最好的部位，VDD起搏器出現心房感知不良比較常見，這是因為電極不是靠在心房壁，而是漂在心房內。

教授：這份心電圖只有單一導聯，首先，我們要看基本節律，考慮竇性心動過緩、Ⅲ度房室傳導阻滯；其次，釘樣信號比較高提示單極起搏；第三，每個釘樣信號之後起搏的都是心室波，因此是心室起搏，但是存在長、短兩種V-V間期，而且短間期之間又不相等，但是短間期中的P-V間期是相等的，提示心房感知觸發了心室起搏，為VAT起搏模式；加上VVI起搏模式，同時有些心房波感知不良，推測為VDD起搏模式。

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