小編按：無論是「唇焦口燥呼不得，歸來倚仗自嘆息」的杜甫，還是「我想哭但是哭不出來，等到思念像海」的張惠妹，他們說自己口乾眼乾，但能不能診斷乾燥症候群呢？今天的朝花夕拾欄目帶大家重溫乾燥症候群的口腔相關知識，大家歡迎口腔科的王木醫師！
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本期主播：波稜瓜子🍉
回復關鍵詞「乾燥症候群」可查看本文。
各位即將輪轉內科、正在輪轉內科、已經輪轉完內科的同學們，想必各位在上課、報告、查房中經常聽到見到乾燥症候群這個詞。
乾燥症候群稱為 Sjögren’s syndrome（SS），是一種因炎性細胞浸潤和破壞唾液腺和淚腺的慢性炎症性自身免疫病。SS 可以根據病因分為原發性和繼發性兩類。原發性指的是在沒有另一診斷明確的結締組織病（CTD）的情況下發生的SS；繼發性是指發生於另一診斷明確的 CTD，如系統性紅斑狼瘡（SLE）、類風溼關節炎（RA）等的 SS。
在臨床上，為了明確原發性 SS 的診斷，或者評估已有 CTD 有無繼發性 SS，就需要對患者進行一系列的檢查和評估，進而形成了 SS 的診斷標準。結合 SS 的疾病特點，作為病變累及範圍之一的唾液腺的檢查和評估就需要口腔科進行協助了（北京協和醫院口腔科乾燥症候群會診集中在周一、二、四下午）。
這裡列舉出中華醫學會風溼病學分會 2010 年發表的乾燥症候群診斷及治療指南中口腔相關部分診斷要點作為參考細細道來：
以下3項中有1項或以上：
每日感口乾持續3個月以上;
成年後腮腺反覆或持續腫大；
吞咽乾性食物時需用水幫助。
通常在臨床上考慮乾燥症候群的時候會詢問患者有無口乾，或者口乾本來就是患者的主訴之一，通常表現為平時吃米飯或者饅頭等主食需要用水幫助咽下去。腮腺可能因為炎症原因反覆或者持續腫大，但是沒有感染的跡象。其他還有一些專科的細節可以和大家分享，比如因為唾液減少導致口腔內大量齲齒以及黏膜裂紋等（如下圖），都可以反映出口乾的嚴重程度。
以下檢查中有1項或以上陽性：
涎液流率（+）（≤1.5ml/15min）；
腮腺造影（+）；
涎腺同位索檢查（+）。
涎腺由於炎性淋巴細胞浸潤，對正常的生理分泌功能產生了一定的影響，因此需要通過檢查來評估影響程度。唾液流率檢查時，通常讓患者在 10~15 分鐘內將所有口水吐到小杯裡，最後測量計算平均流率，所以我們在會診過程中看到比較典型的患者表情就是：
實在是吐無力啊……
腮腺造影是利用影像學檢查方法顯像腮腺導管和腺體的形態，來判斷病損程度。通常 SS 患者的腮腺造影可以明顯的看到導管形態不規則，腮腺末梢腺體呈點狀、球狀（左圖），同時，造影劑在導管內滯留超過 5 分鐘不能排空視為排空遲緩（右圖），是分泌功能損傷的表現。綜合以上，可以視為腮腺造影（+）。
同位素檢查是核醫學科的檢查項目，通過測量放射性造影劑從腮腺和頜下腺中排出的速度和量來評估腺體排出功能，通常分為輕度、中度和重度。這個檢查相對腮腺造影的主觀閱片而言相對客觀，但是相應檢查費用高而時效性不高。作為臨床證據，腮腺造影和同位素檢查二取一結合流率測定，基本滿足了臨床診斷需要。
下唇腺病理示：淋巴細胞灶 ≥1。（即 4 平方毫米組織內至少有 50 個淋巴細胞聚集於唇腺間質。）
唇腺活檢及病理報告已經成為乾燥症候群的金標準，對於其他診斷依據不足情況下，這一有創檢查成為了乾燥症候群最後確診的方法。我們在局部麻醉下，從患者下唇取出4個以上的小唇腺放入標本瓶（如下圖），交給患者帶回病房，由管床醫師開具病理檢查單交給外勤送病理科，通常一周出結果，同時再來口腔門診會診拆線。
從病理切片中我們可以看到小腺體裡有大量炎性細胞浸潤（圖A/B），所以唇腺活檢病理直接反應了小腺體受累的情況，因此成為診斷的金標準。
那麼有同學問，為什麼取唇腺而不取腮腺和頜下腺呢？
因為頜下腺和腮腺位置較深，局部活檢需要切開皮膚、皮下、SMAS筋膜或者頸闊肌以及腺體包膜，損傷較大，出血多，因此通常情況下不建議活檢腮腺和頜下腺。
參考文獻：
1.中華醫學會風溼病學分會.乾燥症候群診斷及治療指南[J]. 中華風溼病學雜誌, 2010, 14(11): 766-768.
2.Oral and Maxillofacial Surgery Clinics, 2014-02-01, Volume 26, Issue 1.
作者：北京協和醫院口腔科 王木醫師
編輯：異葉青蘭