臀(4個方位)腿(5個方位)的疼痛意義

臀部不同區域疼痛的判斷，對軟組織引起的下肢疼，有較為明顯的指導意義。臀部肌肉較多，為探討方便，我們可用十字座標，從中間將臀部分成4個區域，即上內、上外、下內及下外4區。

                       

1、臀部上內區疼痛的常見軟組織損害特點為：

疼痛在臀上內較近垂直座標時，要注意有無臀上皮神經損傷。此神經損傷時，其腰腿疼痛的特點是比較隱約放散的酸痛或鈍痛，坐下至快達椅面時常突然出現失控無力支撐，跌坐椅上，從椅上起立時，無力直接站起，需手扶按在腿遠端或膝部，俯身抬臀然後才能直起身來。

①檢查可於髂嵴中點下方的髂外窩處（約髂嵴下2-5釐米處），作橫向推摸，檢查有無垂直向下的、約如火柴梗大小的索條狀物，為臀上皮神經損傷，有的可於皮下觸及，推撥之可左右擺動，有的雖可觸及，但較深在脂肪層中，推之不能擺動。二者雖深淺不同，有同樣以酸脹痛為主的壓痛，有此症狀和體徵者診斷應無疑。                                                                       

②若在臀上皮神經稍下方查得約手指粗細，由內上區斜向外下，指向大轉子方向的肌束，較僵硬、壓痛，此為痙攣的臀中肌。損傷的臀中肌、闊筋膜張肌與髂脛束損傷同是引起大腿外側痛的主因。闊筋膜張肌位於臀部最外側，可於髂前上棘下方觸及，損傷時，也可觸及僵硬的痙攣肌束，較臀中肌略小。

③常有人將臀中肌損傷與臀上皮神經損傷相混，其實只要注意到二者各有損傷的可能性，臨床上只要略加比較，鑑別並不困難。從位置來說，臀上皮神經在髂嵴下方約2-5釐米處，而臀中肌則在臀上皮神經的下方；從纖維的方向，臀上皮神經從髂嵴緣垂直向下，而臀中肌則從內上斜向外下。

④若論纖維的大小，臀上皮神經只有火柴梗般大小，臀中肌則有指頭粗細；數量上皮神經有2-3條不等，臀中肌僅有一條而已；症狀影響範圍也不一樣，臀上皮神經放射性，隱約不定地影響到腰、臀部及大腿後側（不過膝），而臀中肌的痙攣是髂脛束損傷的主因，其痛除臀的外上部分之外，主要是大腿的外側，甚至到小腿外側也有牽拉性疼痛。按上述情況比較，鑑別不難，由於二者的治療手法也不同，故應將其辯明，避免誤診誤治，影響療效。

                               

2、臀部上外區疼痛的軟組織損害的特點為：

①臀下部的疼痛，若其位置在下外區較靠座標的交叉，垂直座標稍外側處，首先要考慮坐骨神經痛的可能性，先沿大腿後側，坐骨神經行徑檢查有無壓痛，注意其疼痛應是在大腿後側（不應該出現在大腿的內側或外側），且下肢的其他症狀也與之相符時，初步可作坐骨神經損傷來診斷，若要診斷成立，還應進一步尋其根源，判斷是根性還是乾性，根源在腰椎還是在梨狀肌。

②若疼痛的位置稍靠外下方，在大轉子之內側時，需注意是否為股方肌損傷（檢查及鑑別方法可參考前面有關股方肌損傷部分）。有時其痛點在股方肌上方，則可能為深部臀小肌的損傷，臨床少見。

③若疼痛的位置在髖關節，特別是在大轉子處時，若是慢性疼痛，需注意髖有無慢性損傷或炎症，若關節活動時還有響聲者，要注意彈響髖；若為急性損傷所引起的疼痛，則應注意排除股骨脛骨折或髖關節脫位，二者均是傷後起病，大轉子上移，活動障礙，前者局部尚可觸得骨擦音，鐵鑽試驗陽性等，X線照片可鑑別、確診。

④疼痛的位置若在臀的下內側區，接近於臀皺摺處應查其與坐骨結節的關係。

⑤若疼痛在坐骨結節，要注意有否坐骨結節囊腫、股屈肌群附著區損傷，甚至坐骨結節撕脫性骨折（多見於少年、兒童）等。

                                

3、臀部下外區肌疼痛的軟組織損害特點為：              

      臨床常可見到臀髖部的慢性軟組織損害可以引起膝關節痛，其主要是臀小肌受閉孔神經受到刺激或激惹通過隱神經支配膝關節，對主訴膝關節疼痛的患者要注意檢查同側臀髖部是否有病，以防誤診。注意：疼痛若在臀部上內側緣，則需注意臀大肌附著緣的損傷。這種損傷，除局部壓痛外，常可觸及小纖維索等改變。除臀大肌附著緣損傷外，還需注意有無骶髂關節半脫位。可通過檢查髂後上棘是否對稱，「4」字試驗，骨盆擠壓分離試驗等加以鑑別，必要時X線照片檢查，加以確診。總之，腰腿痛雖然較複雜，但仍有規律可循，腰的疾患可引起臀、腿痛；而臀、腿不同部位的疼痛，也可給我們提供腰病的線索：

①臀部的放射痛：由外向內，依次對應為腰３腰４腰５、骶１處的病損；

②大腿放射痛：內、前、外側，對應腰３、腰４橫突尖部，後側則對應腰    ４、腰５、骶１椎板處病損； 

③小腿放射痛：內外側對應於腰３、腰４橫突尖處，後側對應於腰４、

通過對腰、臀、腿解剖的了解，將複雜的疼痛更能明確找到原發點的問題。也可以鑑別出激發點和原發的的相互聯繫關係。

                          

4、臀部下內區肌疼痛 的軟組織損害的特點為：              

       這個區域的疼痛最有可能發生軟組織損害的就是臀中肌和梨狀肌；臀中肌由內上斜向下，其內側端在臀部上內區，有的患者表現為肌腹痛者，則其檢查所得如前所述；有的患者主要是附著區損傷者，其疼痛的位置在臀的上內區中部，故在此查到壓痛點時，要注意到臀中肌損傷的可能。若痛在臀中肌下方，坐標交叉稍內側處，必須注意到梨狀肌損傷的可能。梨狀肌起於2-4骶椎前面，肌束穿坐骨大孔而出，斜向外下達股骨大轉子，它的損傷是引起乾性坐骨神經痛最常見的原因。由於此肌被臀大肌所覆蓋，準確的體表定位有助於明確診斷和準確治療。對其體表定位有很多不同方法，只要掌握肌群的投影關係，不難掌握。

                                  

大腿5個方位疼痛的意義

      我們可以把一個較大的的臀部通過「4分法」來規範疼痛區域以便於了解各個區域疼痛所代表的 部位，這樣就會更加直接的診斷出軟組織損害的部位，對治療有著決定性的意義。那麼我們也把下肢的大腿分成5個區域（內、外、前、後和大腿根部5個區域），然後再根據這5個面來了解疼痛和軟組織損害的部位，在損害的部位進行治療，那麼治療效果是可想而知的好。至少不是亂槍打鳥。根據解剖的規律，對大腿不同方位的疼痛，作出判斷是有據可依的，如大腿後側疼痛的診斷：

1、 大腿前側疼痛                                         

①大腿前面下、中段疼痛時，應注意股四頭肌損傷，在中段多為肌腹拉傷，常可觸及到硬塊，此為肌肉拉傷後的肌痙攣、血腫塊等，有壓痛：

②如壓痛在下段、髕骨上方時，要注意股四頭肌的肌腹及肌腱交接處的拉   傷，甚至是斷裂傷。於是，股四頭肌收縮或抗阻伸膝時，疼痛加劇，引起功能障礙。

③如有斷裂者，膝上方可出現空陷橫斷溝，且股四頭肌明顯上縮成團塊狀。

2、大腿後外側痛  

（1）大腿後側的肌群：有靠外側的股二頭肌和靠內側的半腱半膜肌，它們由坐骨神經支配。因此，大腿後側疼痛時，首先要檢查股屈肌群是否正常？屈肌群有無拉傷或其他損傷史，以明確有無股肌群損傷。股肌群的損傷位置多在肌與肌腹的交界處，內、外兩側股屈肌的分叉處及附著區等；肌腹拉傷時有發生，其痛點多在中段，且常有明顯腫脹或血腫，觸診有硬塊、壓痛等，肌肉主、被動收縮或抗阻收縮時疼痛加劇。

（2）如痛為神經所引起，則應先考慮坐骨神經或臀上皮神經的損傷。二者的損傷均可表現出腰、臀、大腿後側疼痛，抬腿可有不同程度受限，但臀上皮神經損傷的痛較放散，位置常似是而非，隱約不定，僅達大腿後側而不及小腿。坐骨神經損傷則沿坐骨神經行經可查得壓痛，其痛不僅表現在腰、臀、大腿後側、且整個小腿，特別是小腿外側的麻痛，較為常見，抬腿及伸腰受限，有牽拉痛，腱反射減弱或消失，嚴重者可見肌肉萎縮。

（3）坐骨神經痛可分為根性和乾性兩類。根性坐骨神經痛多分為腰椎間盤突出或變性所致，多見於L4/5或L5/S1。乾性坐骨神經痛雖可發生於神經幹的全程，但多見於梨狀肌，臀大、中、小肌，臀筋膜慢性損害。

（4）故尋找坐骨神經痛的根源主要在下腰段和梨狀肌處。臀上皮神經則應在上腰段挖根源。有時，大腿酸脹痛的位置並非正好在側方或正後方，而是位於後外側方，即為股二頭肌的脹痛和壓痛，半腱半膜肌不受影響，這不能用坐骨神經或用髂脛束損傷來解釋。這現象多為股方肌損傷所致，一般檢查體位難以查到痛點，應以健側臥位，健肢在下伸直，患肢屈髖屈膝，腿內收，膝抵床，使髖部大轉子與坐骨結節儘量拉開，在坐骨結節與大轉子之間及其稍上方處，便是股方肌之所在，可查得明顯壓痛。

（5）在此體位下，對股方肌及股二頭肌進行手法治療，可收到立杆見影的效果。此患者多可查到第五腰椎有疾患或該側骶棘肌損傷痙攣，若同時對此進行處理，則效果更快且穩定。其中的關係可能是股方肌受骶叢肌支所支配，股二頭肌受坐骨神經支配，骶部的損傷，可影響刺激這些神經，並通過這些神經影響此二肌出現症狀。

                                             

3、大腿內側疼痛的意義：                            

大腿內側肌群稱內收肌，其功用主要是使大腿內收，故雙腿如果較長時間叉開站立強力牽拉內收肌，可引起大腿內側疼痛，抗阻內收時大腿內側疼痛，此為內收肌過度疲勞或損傷引起的疼痛；作抗阻內收檢查時，如疼痛的位置在恥骨部，且恥骨支有壓痛甚至其表面有粗糙不平者，應注意可能是由於內收肌慢性損傷所引起的恥骨骨炎。

 ①由於恥骨肌受股神經、大收肌受坐骨神經雙重支配，故此二肌有疼痛時，尚需注意股神經及坐骨神經有無病變之外，所有內收肌者則受閉孔神經支配，應注意檢查腰椎中段（L3-4），排除腰部病變。

                                               

4、大腿外側疼痛的思考：                          

      大腿外側無具體肌群，主要是髂脛束在此，起支持下肢挺立之功。如髂脛束損傷時其疼痛主要在臀部，但可沿大腿外側影響至小腿外側，且大腿外側下、中1/3交界處是其壓痛的敏感點，故大腿外側的疼痛基本為髂脛束損傷所致。雖然下、中1/3交界的壓痛有時可能是股四頭肌外側頭損傷引起，只要有此概念，從二者所影響的方向、範圍、功能等作比較，也不難鑑別。 

      股外側皮神經炎時，雖然也可以有大腿外側疼痛，但更主要是在大腿外側上、中部有感覺異常、麻木、皮感下降等。要提請注意的是，大腿外側無運動神經支配，坐骨神經只沿大腿後側下行，並不經大腿外側，故大腿外側疼痛時，不應該不加思索地就認定是坐骨神經痛。遺憾的是在臨床上常發生這一基本常識的誤診。只要熟悉一下解剖，有識於此，從位置上是很容易將其區分的。

5、大腿外側疼痛的思考：大腿外側無具體肌群，主要是髂脛束在此，起支持下肢挺立之功。如髂脛束損傷時其疼痛主要在臀部，但可沿大腿外側影響至小腿外側，且大腿外側下、中1/3交界處是其壓痛的敏感點，故大腿外側的疼痛基本為髂脛束損傷所致。雖然下、中1/3交界的壓痛有時可能是股四頭肌外側頭損傷引起，只要有此概念，從二者所影響的方向、範圍、功能等作比較，也不難鑑別。另外股外側皮神經炎時，雖然也可以有大腿外側疼痛，但更主要是在大腿外側上、中部有感覺異常、麻木、皮感下降等。要提請注意的是，大腿外側無運動神經支配，坐骨神經只沿大腿後側下行，並不經大腿外側，故大腿外側疼痛時，不應該不加思索地就認定是坐骨神經痛。遺憾的是在臨床上常發生這一基本常識的誤診。只要熟悉一下解剖，有識於此，從位置上是很容易將其區分的。

                                              

5、 大腿根部疼痛

①如在腹股溝韌帶中點下方觸及時，需考慮髂腰肌損傷，因為它附著於股骨小結節，故可於此處摸到壓痛點，抗阻抬腿時該點疼痛加劇；

②若壓痛點出現於髂前上棘時，除考慮闊筋膜張肌附著點損傷外，應注意此處也是縫匠肌的附著點，此肌由髂前上棘經股前，斜向內下，止於脛骨內側髁。

③故檢查此肌兩端附著點及肌的行經有無壓痛，屈膝並外旋大腿，或抗阻完成此動作時有無壓痛。若有陽性反應，需考慮縫匠肌損傷，若髂前下棘壓痛，考慮為股直肌頭附著區有損傷。上述兩肌均為股神經支配，若已排除肌肉本身病變，若考慮骨神經導致時，應檢查上腰段（L2-4），排除腰部病變。

備註：把大腿的內外前後和大腿根部的軟組織損傷特點在完善補充一下，在把相應脊柱節段支配加進去，這樣就形成立體感較強的體系了、看見這幾個部位知道是那個節段的軟組織損害，是根性的問題，還是軟組織的問題。沒有根性的損害，就找區域內的軟組織，這樣治療就有指導意義。淺顯易懂。

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