出生2小時的寶寶,竟然心梗了

2020-12-09 澎湃新聞

原創 Myelin 醫學界兒科頻道 收錄於話題#這些病例，你見過嗎？6個

心梗，可不是中老年人的專病！

隨著社會老齡化的人口結構轉變，生活節奏的加快和工作壓力的增大，冠心病逐漸成為威脅人類健康的一大殺手，也是中青年人群猝死的最常見原因。「急性心肌梗死」、「猝死」、「過勞」等字眼屢屢見諸報端，心肌梗死發病年輕化的趨勢越來越明顯。

人們越來越疑惑，心肌梗死有年齡界值嗎？從什麼年齡開始就應該注意預防急性心肌梗死呢？如果筆者告訴你，新生兒也會得急性心肌梗死呢？

先從一個病例談起！

出生後2小時，病情突然加重

一名孕36周的母親因胎盤前置接受了剖宮產手術，早在孕35周的時候她就有過孕期出血。分娩過程十分順利，兩次Apgar評分均為9分。出生後常規檢查，寶寶的胎心無負荷試驗正常，心臟超聲也提示心臟結構和功能完全正常。

然而，就在出生2小時左右時，寶寶突然出現呼吸急促、呼吸窘迫和皮膚紫紺。

體格檢查結果如下：體溫36.6℃，呼吸頻率85次/分，血壓58/31mmHg，心率147次/分，血氧飽和度下降：上肢血氧飽和度92%，而下肢血氧飽和度降至78%；血氣分析提示代謝性酸中毒（pH2.3，HCO3-17mmol/L，BE-10.0mmol/L，乳酸7.3mmol/L）；胸片檢查可見雙側肺水腫。床旁心臟超聲提示左室收縮功能嚴重減低。

所有的檢查結果都提示患兒的心臟可能出現了嚴重的疾病，且病情進展迅速。於是患兒從新生兒普通護理病房被緊急轉移至新生兒重症監護室。

一個剛出生2小時的新生兒，為何突然出現上下肢不同程度的紫紺伴左室功能不全呢？

鑑別診斷：差異性紫紺

差異性紫紺（differential cyanosis），屬於兒科學的基礎概念，多見於動脈導管未閉的患兒，血液持續性左向右分流，導致肺動脈高壓。當肺動脈壓力超過主動脈時，左向右分流明顯減少或停止，產生肺動脈血流逆向分流入降主動脈，患兒出現差異性發紺，左上肢有輕度紫青，右上肢正常，下半身青紫，呈現雙下肢重於雙上肢，左上肢重於右上肢，即差異性紫紺。

然而，該患者剛出生2小時，即使存在動脈導管未閉也不太可能如此短時間就出現右向左分流。

除了動脈導管未閉之外，左心梗阻性病變（如主動脈弓發育不良、主動脈弓離斷、嚴重主動脈縮窄以及嚴重的主動脈瓣狹窄等）也可能導致差異性紫紺。由於心輸出量下降，下肢的血供由未閉的動脈導管進行代償，也可能出現差異性紫紺。其他病因包括心肌病、心肌炎、冠狀動脈發育異常、血栓形成及夾層等。

對於一名剛出生2個小時的新生兒，原因到底是什麼呢？

轉入重症監護室後，醫生為患兒完善了相關檢查，結果可見心肌標誌物明顯升高：肌鈣蛋白12ng/ml，肌酸激酶同工酶（CK-MB）135.6ng/ml；心電圖可見I、aVL導聯呈QS型（見圖1），提示左室側壁心肌梗死。

圖1 患兒的心電圖，I、aVL導聯呈QS型，提示左室側壁心肌梗死。

心臟超聲提示左室功能嚴重減低（LVEF 25%），二尖瓣中-重度反流，未見明顯主動脈瓣狹窄和主動脈縮窄。

患兒的病情持續惡化，監測各項指標也在持續升高，藥物治療效果欠佳，最終只能應用體外生命支持手段——體外膜肺氧合（ECMO）。

生命體徵維持平穩後，醫生再次做了詳細的心臟超聲檢查，患兒冠脈起源完全正常，但在主動脈根部、臨近左冠狀動脈開口處發現了一個隨血流飄動的強回聲條帶（見視頻1）。

進一步分析發現，條帶呈膜狀結構，並且延申到了左主幹開口。究竟是血栓形成還是主動脈夾層呢？

視頻1 左冠開口處可見隨血流飄動的強回聲條帶

帶著疑問，醫生為剛出生數小時的寶寶實施了有創的介入檢查，在主動脈根部注射造影劑後發現，左主幹血管內可見大量血栓，雖然沒有完全閉塞，但遠端血管只有少許造影劑可通過。

而後，患兒被送至外科接受了血栓切除術。術後病理證實為0.9*0.1*0.05cm的紅色血栓（見圖2）。

術後，患兒的病情漸趨平穩，各項指標也逐漸好轉，術後第7天成功脫離ECMO。術後1個月，患兒出院，此時複查心臟超聲仍有輕度左室收縮功能不全（LVEF48%）。3個月後再次複查，心功能已恢復正常（LVEF56%）。

剛出生的寶寶，為何會得心梗？

臨床上常見的冠心病、急性心肌梗死大多發生於冠狀動脈粥樣硬化的病理基礎上，出現斑塊破裂或斑塊侵蝕所致。一個剛出生2小時的寶寶，顯然還不可能出現冠脈粥樣硬化，冠脈發育也完全正常，卻因為血栓栓塞出現急性心肌梗死，原因為何？

據文獻報導，新生兒形成冠脈血栓的高危因素包括：體內高凝狀態、胎兒發育不成熟、新生兒窒息、心肌炎、延遲斷臍、放置臍靜脈導管以及由於動脈導管未閉產生右向左分流導致的矛盾栓塞等。

確認血栓後，醫生對上述病因進行了一一篩查，患兒分娩過程正常，也不存在其他危險因素，檢查凝血相關指標（PT、APTT、TT、纖維蛋白原、抗凝血酶III、蛋白C、蛋白S以及V因子Leiden突變等）均為正常。對於本案例中的寶寶來說，雖然仍屬於早產，但發育已成熟，且各項凝血指標均正常，心肌梗死的原因成了一個謎。

總結

為應對人口老齡化，近日公安部宣布了一項新規定，取消申請小型汽車、小型自動擋汽車、輕便摩託車駕駛證70周歲的年齡上限。在不久的未來，許多耄耋之年的老人將擁有自己的駕照，更自由地出行。

然而，與政策規定截然不同，疾病從來都沒有嚴格的年齡限制，上至百歲高齡，下至新生兒，都可能出現急性心肌梗死。可以說，健康是生命貫穿始終的「駕照」。

參考文獻：

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本文首發：醫學界兒科頻道

本文作者：Myelin

責任編輯：李小榮

原標題：《出生2小時的寶寶，竟然心梗了！》

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