【社工的感受】
過去5年在家庭領域的前線服務中，我遇到過不少多動症兒童或疑似多動症兒童的家庭個案。
在這些個案中，我看到過兒童在受罰被罵後驚慌失措的眼神，我看到過家長們憤怒而無助的眼神，我更看到過其他家庭、學校老師看著兒童時無奈又排斥的眼神。
這些不同的眼神都深深撼動著我，讓我內心產生一種使命感：「社工不能放棄這群兒童」。
在研究這部分的個案時，我發現這些個案的問題，大部分是社會及家庭對「多動症」的不理解，對兒童不合理非理性的期待導致的。
所以我嘗試運用認知行為治療的部分方法去對多動症兒童個案進行評估及介入並發現有一定的成效。
以下我們需要了解兩個概念：
【多動症】
我們常說的多動症，全稱「注意力缺失/多動症」（ADHD），在DSM-IV《心理異常診斷統計手冊》中分為三種類型：
注意力缺失型：注意力不集中在固定方向與目標上。如，經常很快對身邊的事物失去興趣，轉而尋找下一個有趣的事物。
多動-衝動型：兒童躁動不安，並過快和沒有考慮就行動，兒童經常在未認清問題前便說出答案。如無法好好坐著，無法安靜讀書。
複合型：注意力缺失、多動衝動同時出現。
在《心理異常診斷統計手冊》的報告中，約有3%-5%的兒童有此病症，也就是說「注意力缺失多動症」的普及性比較大，甚至有研究指出，在班上50個孩子中，有2-3個患有多動症。
【認知行為治療】
該理論認為人的行為是由認知決定的。一件事發生的時候，人的認知不同會導致有不同的行為。認知行為治療認為人行為的三個層面：行為、認知、情緒三者息息相關，互相影響。
社工不是醫生或者治療師，針對孩子的問題無法給予藥物或心理治療，但卻可以協助兒童家長、老師等改變認識，使其更能接納這類的兒童並為他們創造出有利於改變的成長環境，且能夠提供行為訓練的方法。
要注意，我們運用認知行為治療在多動症兒童家庭中，主要是針對兒童家長去進行介入，所以我一般會將主要教育者定為案主。
【運用認知行為治療的三個層面評估中國多動症兒童的家庭需求】
「我想把我的孩子推出馬路」——情緒層面的分析：
「我想把我的孩子推出馬路」——這句話是我曾經的一個個案跟我說的。在我見過的多動症兒童個案的家長中，基本都會出現焦慮、無助、憤怒的情緒。
源於多動症兒童的家長壓力太大了，他們時刻面臨著各個系統對孩子的投訴。校方施加壓力要求家長陪讀，不然便會促進家長聯名投訴；鄰居投訴孩子把公共物件弄壞；其他同學和家長投訴孩子打人；有些家長在尋找社工協助前，曾試過信心滿滿下定決心要教好孩子，辭職去陪讀，但卻遭遇不同情境的打擊，與孩子日夜相處產生的親子衝突導致親子關係惡化。
家庭角色分工的失衡導致某一方產生教養的疲憊。我們要注意，當家長的負面情緒和壓力到達自我無法包容的時候，需要關注家長還會因憤怒不安的情緒無法控制出現傷害孩子或者傷害自己的想法。
「他真的調皮得不行，他就是故意的」——認知層面的分析
在社會上，大部分對於多動症存在很多不正確的認識。例如認為這不是一種疾病，只是孩子特別調皮，特別壞。所以多動症兒童在社區或是學校都會被標籤為「壞孩子」。
其實從各種醫學角度分析多動症的成因，研究結果表明，多動症的成因有可能是大腦調節功能受損，除了之處額葉前部的部分功能缺損，也有論據說注意力缺失兒童的腦皮質興奮程度較低，所以無法「控制自己」。
我們一般認為多動症兒童服用的藥物是類似「鎮靜劑」的藥物，實際上多動症患兒服用的是一種「中樞神經興奮劑」，刺激腦皮質釋放自我控制的激素的藥物，所以其實多動症兒童是真的不能控制自己而產生各種行為問題。
但當家長認為孩子是故意的，是挑戰自己的權威的時候，就會產生憤怒的情緒，導致出現過激的教育孩子的行為。
也有家長會將自己的孩子與朋友孩子作比較，覺得自己的孩子應該要好好坐著學習，應該要考取好成績，對孩子一些不合理的期待，就相當於在孩子的傷口中撒鹽，也會導致家長無法利用孩子的優勢進行教育。
「唯有打他，才是有效的方法」——行為層面的分析
在行為層面上，多動症兒童的家長缺乏正確教育孩子的方式。通常會用打、罵的方式去教育孩子，並且認為這是唯一的方法。
其實運用打、罵的方式更讓這些多動症兒童習得暴力的行為，使他們在與其他孩子相處時更容易出現暴力的行為。
另一方面也令親子關係變得緊張，長遠令孩子自我價值感低。而多動症的兒童也缺乏一些專業的行為訓練或是感統練習。讓這部分的兒童無法習得停一停、想一想的耐心專注的行為。
【運用認知行為治療介入多動症兒童家庭】
我們看看多動症兒童家同認知、情緒、行為三個層面的關聯圖
從上圖我們可以看到，當我們改變了家長的認知，增強了家長或社會對多動症的認識，那麼就可以幫助家長改善其情緒和找到良好的教育模式。
在跟進個案的個案中，我也會經常與案主一起畫他的認知行為關聯圖。
情緒層面的介入
從上述的分析中，針對不同的家庭情況可以在情緒層面可做以下的介入：
1. 情緒舒緩：當面談那天，家長帶著很大的焦慮或憤怒的情緒到來時，社工可以與家長去做一些呼吸的訓練，或者開展冥想、聆聽輕音樂的方式，讓家長得到放鬆。在我之前跟進的個案中，就會有一段時間，每次面談前我都會先跟她做一次呼吸的訓練，讓案主情緒得以舒緩。
2. 踹息服務：尋求家庭的支持，鼓勵多動症兒童父親（或在家庭中主外的一方）投入到孩子的照顧和教養中，減輕主要照顧者的壓力。鼓勵主要照顧者去進行自己的社交娛樂生活。
3. 協助多動症兒童照顧者識別和接納自己的情緒。
認知層面的介入：
1. 提供更多「多動症」的相關知識給兒童照顧者進行學習，使其更全面地了解和認識多動症。
2. 與案主一同尋找對多動症及育兒過程中的非理性認知和不合理的期待。
3. 與案主進行正面認知練習，將非理性認知轉化為理性認知。（如下表）
4. 除了改變對「多動症」的認知外，我們還需與家長探討，他們對孩子的期待和要求是什麼，有哪些期待對於「多動症」的小朋友來說是不理性的期待。
在認知行為治療中，認知是最重要，如果能夠改善認知，那麼情緒和行為也自然能夠得到改善。
行為層面的介入：
1. 不要急著提供教育的方法：在我剛開始跟進這類型的個案時，我們會急著為案主解決問題而去提供教育的方法，而他們會急著去嘗試，這些方法卻因在「多動症」兒童中多次的失效而對社工產生不信任的感覺。而且越試越挫敗，壓力越大，情緒越有困擾。
但是當他們改變了對多動症的認知，能夠接納到孩子後，家長的行為便會發生一些轉變。屆時我們再一起討論一些教育的方法及支持，會更為有效。
2. 重建親子關係，建立高質量的親子陪伴。所有的教育方法都建立於一個良好的親子關係中會更有成效。鼓勵家長做好親子陪伴的時間。
3. 一起討論針對多動症兒童的教育方法，如：以讚美、肯定引導孩子；給予明確的指令；不要訂太多的規矩；具有約束力的約定；避開問題情境等。
4. 給予部分針對多動症兒童的訓練，當然我們也可以選擇找到一些專業的訓練機構，但是社工也可以與家長一起討論一些適合的注意力訓練。如做運動消耗精力；做「一起來找茬」的遊戲；幫助孩子做「停一停，想一想」的練習等。
5. 社工應做家長的強勁後盾，不斷鼓勵和提醒案主堅持實行有效的教育方案。對於這部分的家長來說，我們付出10分，有時在多動症兒童中可能只收穫2分的成效，這部分的家長會容易感到氣餒。
所以社工應多點關注家長的付出和努力，還有找到個案一絲一點的變化鼓勵案主及兒童。
【社工的後話】
1. 社工畢竟不是心理諮詢師，我們沒有花幾年的時間去學習或實踐一個理論，所以我們運用認知行為治療的時候，其實只能說運用其中一個框架幫助我們去評估和介入。
認知行為治療當中認知層面中還包括人的核心信念部分，如果社工對這個理論比較熟悉，在個案中我們也可以去與案主探討他們的核心信念，了解案主的認知是如何構成和得以建立。這對於他們改變認知有更好的幫助。
2. 另外，在我國主流的需要安靜坐著來學習的一個主流的教育環境下，多動症兒童的情況顯得有些吃虧。所以社工、家長都應運用優勢視角去看待多動症兒童，尋找他們的優勢之處。幫助這部分的兒童發揮所長。
3. 我們要了解到，對多動症兒童做一些訓練和教育，等於要求成年人用我們的左手寫字一般，在一開始是會很笨拙，但是經過耐心的教導和訓練，也會有「用左手寫字」都會流暢的一天。
4. 進行一些社區的宣傳和倡導，讓社會各界人士對多動症兒童有更多的認識、接納和支持。希望有一天，社會上有更多的人能夠認識類似多動症、讀寫障礙等特別的兒童。
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作者：湛佩瑩
單位：廣州市增城區樂眾社會工作服務中心