麻醉
1%利多卡因加羅派卡因行眶下神經阻滯麻醉後,用含1∶10萬腎上腺素的0.5%利多卡因進行上唇部和患側梨狀孔周圍的局部浸潤麻醉。
唇畸形的矯正
按照白唇的瘢痕邊緣劃線,切開皮膚並切除前次手術的瘢痕,到達口輪匝肌的表面,在此層次向兩側進行皮膚松解。松解形成口輪匝肌瓣,將此肌瓣在預定人中嵴的位置進行褥式摺疊縫合,形成人中嵴。對於存在紅唇凹陷的患者,在紅唇部位設計不等角的Z形唇紅瓣並進行轉移;對於唇紅緣不整齊的患者,採用局部的Z成形術進行調整。
鼻孔基底凹陷的矯正
將膨體補片按照患側梨狀孔邊緣缺損的大小進行修整,按照骨性缺損的深淺,將補片進行摺疊縫合,形成一塊假體。從白唇瘢痕切除後的切口,用剝離子在牙槽骨、梨狀孔周圍的上頜骨表面進行腔隙剝離。剝離的大小以適合容納膨體假體為準。在鼻孔下方剝離時,要更加小心,原因為:①此處有畸形的口輪匝肌附著,不易剝離;②此處的鼻黏膜較薄,應避免剝破,以免術後出現假體外露感染。將假體放入腔隙內,用3-0滌綸線將假體與骨膜固定,以防止假體移位。
鼻畸形的矯正
於鼻小柱設計倒V形切口,兩端至鼻孔內上緣,形成飛鳥樣的切口。在鼻部皮膚和大翼軟骨之間進行剝離,如果患側的鼻翼軟骨發育較好,將患側的鼻翼軟骨向健側的鼻翼軟骨上縫合,以抬高患側的鼻翼軟骨;如患側鼻翼軟骨發育較差,可以取耳甲腔軟骨或鼻中隔軟骨支撐在鼻中隔軟骨的前方,再將患側的鼻翼軟骨縫合在支撐的軟骨上。對於患側鼻孔橫置的患者,將患側的梨狀孔周圍的軟組織進行剝離,減少瘢痕條索和萎縮肌肉的牽拉力量。將患側的鼻翼向中央方向的鼻嵴縫合固定,縮小鼻孔的橫徑。
唇裂術後鼻唇畸形是一組繼發於唇裂手術後,隨著患者發育而出現的一組症候群。包括:鼻翼塌陷、鼻小柱偏斜、鼻中隔偏曲、鼻孔基底凹陷、白唇瘢痕、紅唇凹陷、唇紅緣不齊等等。其中一些畸形是由於手術設計和手術時機不正確造成,而另一些是由於唇裂的畸形得不到適當的矯正而引起。
單側唇裂常常伴有患側的上頜骨發育不良或牙槽突裂隙,造成鼻孔底低陷,鼻翼軟骨外側腳向外下方偏斜,導致鼻翼軟骨變形移位,鼻尖低平,鼻小柱偏向健側。由於患側上頜骨的發育不足,造成鼻翼塌陷,使患側和健側鼻翼基部的骨性支撐不在同一平面。按照唇裂的序列治療原則,此類畸形的最佳矯正年齡為9~12歲,需進行牙槽突的植骨。但受到國內的條件限制,很多唇裂患者並沒有了解唇裂序列治療的程序。我們在臨床上接觸到的患者,大多都超過了這個年齡。為了最大程度地矯正患者畸形,常採用局部瓣和移植假體填充患側梨狀孔周圍的凹陷。
填充的材料有自體的口輪匝肌瓣、肋軟骨、耳甲腔軟骨、Medpore假體和ePTFE假體。運用膨體修復鼻孔底部凹陷,有如下優點:
①ePTFE化學結構穩定,在體內不能降解;
②在膨化過程中,產生多孔的超微結構,使血管和纖維組織能夠長入到膨體材料內,假體置入體內後,不易移位;
③具有良好的生物相容性,組織反應輕微。但是膨體也有一個缺點,即抗感染能力差,一旦發生感染,不易控制,嚴重時只能取出假體。