前臂遠端穿支蒂螺旋槳皮瓣修復腕關節周圍皮膚軟組織缺損
林澗1 吳立志2 劉蔡鉞3 張天浩1 王之江1 鄭和平4
本文來源：《中華整形外科雜誌》2020年9月 第36卷 第9期
DOI:10.3760/cma.j.cn114453-20200207-00029
作者單位：1上海交通大學醫學院附屬新華醫院（崇明）骨科、創面修復中心202150；2溫州醫科大學附屬浙江省台州醫院手外科317000；3上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院整復外科200011；4南京軍區福州總醫院比較醫學科350025
通信作者：林澗，Email：linjian998877@163.com
林澗, 吳立志, 劉蔡鉞, 等. 前臂遠端穿支蒂螺旋槳皮瓣修復腕關節周圍皮膚軟組織缺損 [J] . 中華整形外科雜誌,2020,36 (09): 976-983. DOI: 10.3760/cma.j.cn114453-20200207-00029
【摘要】
目的 探討前臂遠端穿支蒂螺旋槳皮瓣轉位修復腕關節周圍缺損創面的臨床療效。
方法 2008年5月至2019年10月，上海交通大學醫學院附屬新華醫院（崇明）骨科共收治腕關節周圍皮膚軟組織缺損患者125例，男71例，女54例，年齡16～87歲，缺損面積為3.5 cm×2.5 cm～12.0 cm×6.0 cm。根據前臂遠端穿支蒂螺旋槳皮瓣的穿支血管起源、走行、分支、分布和血管網吻合的解剖學依據，結合缺損創面部位、大小、形狀等特點，在患肢前臂中下段設計橈動脈遠端穿支蒂螺旋槳皮瓣62例、尺動脈遠端穿支蒂螺旋槳皮瓣48例、骨間背動脈遠端穿支蒂螺旋槳皮瓣15例。本組患者皮瓣切取面積為4.0 cm×3.0 cm～14.0 cm×6.0 cm，供區游離前臂全厚皮片覆蓋。術後綜合評價患者創面修復的術後療效、評估皮瓣腫脹程度、評估腕關節功能。結果 116例患者皮瓣術後全部成活，9例皮瓣遠端邊緣壞死，給予換藥處理。供、受區創面完全癒合。術後隨訪3～60個月，腕關節未見畸形，形態較佳，皮瓣色澤、彈性與周圍正常皮膚接近，皮瓣兩點辨距覺6～9 mm；創面癒合瘢痕較小。療效評價：滿意89例、一般36例、無不滿意病例。皮瓣腫脹程度評價：早期腫脹Ⅰ度80例、 Ⅱ度30例、Ⅲ度15例；後期腫脹Ⅰ度85例、Ⅱ度35例、Ⅲ度5例。腕關節功能評定：優29例、 良63例、 中33例、差0例，優良率為73.6%（92/125），腕關節活動和穩定性基本正常，未發現腕部疼痛影響工作和生活。
結論 前臂遠端穿支蒂螺旋槳皮瓣轉位修復腕關節周圍缺損創面，療效可靠，尤其適合中老年患者。
基金項目：上海市科研計劃項目（14411973200）；上海市衛生和計劃生育委員會科研課題（201840198）；上海市衛生健康委員會專項研究基金項目（2020YJZX0143）
Soft tissue defects around wrist joints repaired with forearm distal perforator propeller flap
Lin Jian1, Wu Lizhi2, Liu Caiyue3, Zhang Tianhao1, Wang Zhijiang1, Zheng Heping4
1Department of Orthopedics, Wound Prevention and Treatment Research Center, Xinhua Hospital（Chongming）Affiliated to Medical College, Shanghai Jiao Tong University, Shanghai 202150,China；2Department of Microsurgery, Taizhou Hospital, Wenzhou Medical University, Taizhou 317000,China; 3Department of Plastic and Reconstrutive Surgery, Shanghai Ninth People’s Hospital, Shanghai Jiao Tong University School of Medicine, Shanghai 200011,China; 4Department of Comparative Medicine, Fuzhong Clinical Medical College of Fujian Medical University(the 900th Hospital of PLA), Fuzhou 350025 China
Corresponding author:
Lin Jian，Email：linjian998877@163.com
【Abstract】
Objective To evaluate the clinical effect of soft tissue defects around wrist joints repaired with forearm distal perforator propeller flap.
Methods The clinical data of 125 patients with defects of popliteal fossa from May 2008 to October 2019 were analyzed retrospectively, in which 71 men and 54 women were included aged from 16 to 87 years old. The sizes of soft tissue defect ranged from 3.5 cm×2.5 cm to 12.0 cm×6.0 cm. Perforator propeller flap was designed and cut to repair the defects according to their location, size and shape. 62 cases of distal radial artery perforator propeller flap, 48 cases of distal ulnar artery perforator propeller flap and 15 cases of distal posterior interosseous artery perforator propeller flap were included,in which the largest was 14.0 cm×6.0 cm and the smallest was 4.0 cm×3.0 cm. The donor sites were covered with free full-thickness skin grafts. Skin swelling rating in early and later stage and the color after 3 to 60 months follow-up were evaluated for the effect.
Results All the flaps survived in 116 patients,though the distal edge of the flaps were necrotic in 9 cases. The incisions in donor and recipient sites were primarily healed. After 3 to 60 months follow-up, we found no deformity of wrist joints and the appearance was good; the color and elasticity were close to normal; the scar was small; two-point discrimination was 6 mm to 9 mm. The outcome was satisfactory in 89 cases, average in 36 cases and without dissatisfactory. Skin swelling rating in early stage was first degree in 80 cases, second degree in 30 cases, third degree in 15 cases; in later stage was first degree in 85 cases, second degree in 35 cases, third degree in 15 cases. Wrist function was assessed in four aspects: palmar flexion, dorsiflexion, radial deviation, and ulnar deviation. Results were excellent in 29 cases, good in 63 cases, average in 33 cases and the good rate was 736%. The pain of wrist did not affect the patients』 daily routines and activities.
Conclusions It is reliable to repair soft tissue defects around wrist joints repaired with forearm distal perforator propeller flap which is worthy of clinical use, especially in middle-aged and senile patients.
【Key words】Forearm;Perforator flap;Soft tissue deffect;Repair
Fund program: Research Program of Shanghai（14411973200）；Research Project Health and Family Planning Commission of Shanghai（201840198）; Special Research Fund Project of Shanghai Municipal Health Commission(2020YJZX0143)
Disclosure of Conflicts of Interest:The authors have no financial interest to declare in relation to the content of this article.
Ethical Approval: Ethical approval was given by the Medical Ethics Committee of Xinhua Hospital（Chongming）Affiliated to Medical College, Shanghai Jiao Tong University（LLWYH-2018-01）.
腕關節位於手與前臂之間,是一個由腕掌關節、腕尺關節、橈腕關節和橈尺關節組成的複合關節,具有傳導應力及屈伸、偏斜、旋轉、迴旋、外展、內收和環轉運動功能，活動範圍較大。日常生活中容易引起損傷致其骨關節、肌腱、血管、神經外露，需要組織移植修復。目前修復腕關節周圍皮膚軟組織缺損的方法也較多，療效各有千秋［1-8］。游離植皮修復操作簡單，易於開展，但是容易形成瘢痕導致關節攣縮；而游離皮瓣無論是外形還是功能，均可獲得良好效果，但需要術者具備較高的顯微外科技術，不易推廣。為了尋找一個既能恢復良好外觀和功能，又能兼備手術簡便易行的術式，一直是臨床醫生努力解決的問題。我們根據前臂遠端穿支蒂螺旋槳皮瓣的穿支血管供血起源、走行、分支、分布和血管網的吻合解剖學依據，結合缺損創面部位、大小、形狀等特點深入研究，選擇前臂遠端穿支蒂螺旋槳皮瓣轉位修復腕關節周圍缺損創面125例，獲得了較好的臨床效果。
資料與方法
一、 臨床資料
2008年5月至2019年10月，上海交通大學醫學院附屬新華醫院（崇明）骨科、創面修復中心收治腕關節周圍皮膚軟組織缺損患者125例，男71例、女54例，年齡16～87歲。致傷原因：模具衝壓傷25例、 重物壓砸傷18例、電刨電鋸傷32例、火電燒傷15例、燙傷6例、手腕慢性感染或惡變24例、外傷後瘢痕癒合5例。損傷部位：虎口區（第1指蹼）22例、腕掌側49例，腕背側54例。清（擴）創後皮膚軟組織缺損面積為3.5 cm×2.5 cm～12.0 cm×6.0 cm。
納入標準:（1）腕關節周圍皮膚軟組織缺損合併骨骼、肌腱外露，無法直接縫合或植皮覆蓋創面；（2）腕關節周圍皮膚瘢痕攣縮，嚴重影響關節活動功能；（3）滿足穿支蒂螺旋槳皮瓣供區無血管和皮膚損傷的選擇原則及避繁就簡、就近修復、安全性高、損傷小等臨床應用原則；（4）能耐受手術；（5）對修複方案知情，並配合治療。排除標準：（1）感染創面死骨未徹底清除；（2）伴有未控制血糖的糖尿病；（3）身體條件差，不能耐受手術；（4）伴有粉碎性骨折或骨缺損。
本研究獲上海交通大學醫學院附屬新華醫院（崇明）醫學倫理委員會批准（LLWYH-2018-01）。
二、手術方法
手術在臂叢神經阻滯麻醉或全身麻醉和氣囊止血帶控制下進行。術前採用超聲都卜勒血流儀探測前臂遠端穿支蒂皮瓣穿支血管穿出點，再根據創面大小、缺損形狀，取前臂中立位，按皮瓣點、 線、 面和弧在前臂中遠段設計切取皮瓣［9］，修復創面。
（一）皮瓣設計
1. 前臂橈動脈遠端穿支蒂螺旋槳皮瓣以橈骨莖突上5～7 cm處的橈動脈遠側穿支為旋轉點，以橈動脈投影線為皮瓣的軸心線設計皮瓣，皮瓣的切取平面在深筋膜與肌膜之間。
2. 前臂尺動脈遠端穿支蒂螺旋槳皮瓣以豌豆骨上3.5～4.0 cm處尺動脈發出的腕上皮支為旋轉點，以豌豆骨與肱骨內上髁的連線為軸線設計皮瓣，皮瓣面積可達（5～9） cm×（10～20） cm。
3. 前臂遠端骨間前動脈穿支蒂螺旋槳皮瓣以同側前臂尺、橈骨莖突背側連線中點與肱骨外上髁連線為軸線，根據受區的皮膚缺損面積和形狀以及皮瓣軸心點距受區近端的距離設計皮瓣。皮瓣的旋轉點在尺、橈骨莖突背側連線中點。近端可達肘橫紋，遠端可達腕背橫紋，切取範圍在前臂橈背側。
（二）手術操作
皮瓣切取按照術前設計，沿設計線由遠及近（即前臂解剖位由近及遠）依次切開皮膚、皮下組織至深筋膜，將深筋膜與皮瓣的皮緣用絲線固定2針，防止脫套而影響皮瓣成活，注意蒂部的寬度應保留1.0～1.5 cm，切取並結紮皮瓣旁靜脈及屬支，鬆開止血帶，觀察並確認皮瓣血供情況，以皮瓣穿支血管蒂為旋轉點，確保在穿支蒂部無張力情況下，皮瓣旋轉一定角度，將皮瓣近端移位覆蓋修復缺損創面，即大槳用於創面的修復，小槳用於輔助皮瓣供區的關閉，供區直接拉攏縫合或游離全厚皮片覆蓋，打包加壓包紮。
術後給予抗感染、抗痙攣、抗凝等常規治療5～7 d， 隔日換藥，2周拆線，並指導患者進行患肢功能康復鍛鍊。
三、觀測指標
（一）療效觀測
根據皮瓣成活情況、感染控制、色澤彈性、外觀形態、供區瘢痕、皮膚感覺、腕關節疼痛、患者認可度等指標，參考踝關節周圍創面修複評價標準［10］，結合腕部實際損傷情況，對患者創面修復的術後療效進行綜合評價。上述指標每項分為優、良、中、差4個等級，每個等級分別記3、2、1、0分。累計總分：16～24 分為療效滿意，8～15分為療效一般，0～7分為療效不滿意。
（二）皮瓣腫脹程度觀測
於皮瓣移植術後早期（3個月內）與後期（3～6個月），按照4級判斷標準評估皮瓣腫脹程度［10］。Ⅰ度：移植組織有輕微腫脹，皮膚色澤紅潤，記為（－）；Ⅱ度：移植組織皮膚有腫脹，但皮紋尚存在，記為（＋）；Ⅲ度：移植組織有明顯腫脹，皮膚紫紅，皮紋消失，記為（＋＋）；Ⅳ度：移植組織極度腫脹，皮膚絳紫，皮膚上出現水泡，記為（＋＋＋）。
（三）腕關節活動功能觀測
參考腕關節功能評定試用標準［11］進行腕關節活動度功能評分（表1）。腕關節損害的功能評定, 由腕關節運動喪失或關節強直的程度所決定。正常腕關節運動時, 掌屈、背伸兩功能佔腕關節功能的70%，而腕關節的橈偏、尺偏,兩者只佔其功能的30%。腕關節屈伸的正常幅度是從背伸60° 到掌屈60°，側偏的功能位是0°～10°, 腕關節側偏的正常幅度是從橈偏20°到尺偏30°。將因喪失背伸和掌屈能力引起的功能減損值乘以70%，橈、尺偏的損害值乘以30%，這2個數值相加得出腕關節功能的全部減損值,再乘以60%即為整個肢體功能的損減情況。
綜合評價: 優為13～16分，良為9～12分，可為5～8分，差≤4分。
優良率=（優+良）/總例數×100%
結果
……
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