本文原載於《中華創傷骨科雜誌》2015年第11期
創傷性腕部軸向骨折與脫位是指腕骨軸向分離（可伴有腕骨骨折且骨折塊參與軸向脫位）伴相應掌骨移位，導致手橫弓結構紊亂，即正常腕橫弓和掌橫弓的連續性中斷，手掌變扁、寬，腕骨及掌骨間不穩定，可伴有手指的旋轉畸形。多見於病例報告，常採用手術治療創傷性腕部軸向骨折與脫位不僅有骨與關節結構的紊亂，而且伴有皮膚、神經、血管、肌腱和肌肉等軟組織的廣泛損傷。本文回顧性分析2004年1 1月至201 3年9月期問我們收治的7例創傷性腕部軸向骨折與脫位患者資料，旨在探討創傷性腕部軸向骨折與脫位的治療、併發症及預後。
一、一般資料
本組7例（表1），男4例，女3例；年齡為34—48歲，平均38.1歲；損傷側別：左側3例，右側4例。致傷原因：擠壓傷（傷肢誤入旋轉機器）5例，壓砸傷（高處墜落，重物掌背側重壓）2例。根據Garcia-Elias分型：尺側軸向骨折與脫位(圖1A)4例，包括經鉤骨、豌豆骨周圍軸向骨折與脫位2例（閉合性與開放性損傷各1例，開放性損傷未傷及重要神經、血管），開放性鉤骨、豌豆骨周圍軸向骨折與脫位2例（1例皮膚軟組織狀態尚可，另1例皮膚軟組織碾挫重，皮下瘀斑，血供差）。橈側軸向骨折與脫位(圖1B)3例：均為開放性損傷，大多角骨周圍軸向脫位2例，大、小多角骨周圍軸向脫位1例，手部皮膚呈脫套狀，其中2例皮膚及皮下組織重度碾挫，深部組織外露，指體血供尚可；1例皮膚軟組織嚴重損傷，創面汙染重，拇指雙側神經血管束及肌腱白近端抽出，示、中、環、小指血供差，皮溫低。
二、手術方法
採用全身麻醉，常規衝洗、消毒，閉合性經鉤骨、豌豆骨周圍軸向骨折與脫位患者在手背側切開手部深筋膜，在腕部掌面切開腕管，避免手部骨筋膜間隔症候群及腕管症候群的發生，採用腕關節背側入路復位固定骨與關節；6例開放性損傷患者行徹底清創，去除汙染嚴重及壞死組織，採用背側入路復位固定骨與關節，延長掌側切口探查並修復正中神經，其中4例患者一期修復腕骨間韌帶。
三、術後處理
術後5例患者予以管型石膏固定，其中2例出現皮膚壞死，二期行腹部皮瓣成形術修復創面；另2例患者因受傷時創面汙染嚴重，皮膚軟組織損傷重，術後患肢出現嚴重感染，多次感染創口擴創術後手部血供差，行前臂截肢術，閉合殘端（表1）。
7例患者術後獲7~ 113個月（平均77個月）隨訪。手功能恢復情況按中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準評定：優1例，良2例，可1例，差3例。1例閉合性經鉤骨、豌豆骨周圍軸向骨折與脫位患者術後腕部功能恢復優，能夠繼續從事原來的工作。2例開放性（經）鉤骨、豌豆骨周圍軸向骨折與脫位患者術後腕部功能恢復良好，能夠繼續從事原有工作，偶有疼痛感。1例伴脫套傷的開放性鉤骨、豌豆骨周圍軸向骨折與脫位患者軟組織損傷嚴重，最終行前臂遠端截肢術，腕部功能未恢復。1例開放性大多角骨周圍伴腕關節背側軸向脫位患者因創傷性關節炎行近排腕骨摘除、腕關節融合術，腕關節活動度喪失。1例開放性大、小多角骨周圍軸向脫位患者腕部功能恢復可，不能從事原有工作；另1例開放性大多角骨周圍伴第2腕掌關節軸向脫位患者創面汙染重，皮膚軟組織狀態差，合併感染，多次手術治療後最終行前臂遠端截肢術，患者腕部功能未恢復（表1）。
典型病例1：女性患者，36歲，因左腕部擠壓傷3h人院。查體：左手腫脹，變平、變寬，皮膚軟組織完整，未見皮下瘀斑，橈側3個半手指皮膚感覺減退，掌麵皮膚感覺約為S3級。X線片示鉤骨、豌豆骨和掌骨向近側尺側移位。常規消毒，麻醉生效後，在手背第3，4掌骨之間做切口，並將其延伸至掌側皮膚，探查正中神經、清除血腫及允分暴露分離的尺側序列，復位分離的第3，4掌骨基底與頭鉤關節，應用1.2 mm克氏針同定，修復撕裂的頭鉤韌帶、背側腕骨間韌帶、掌側的頭三角韌帶及部分損傷的伸肌支持帶。術後克氏針及石膏制動6周，最終腕關節功能恢復優（圖2）。
典型病例2：男性患者，38歲，因右手壓砸傷2h入院。查體：右手腫脹明顯，扁平畸形，拇指橈側、虎口區、環指尺側及小魚際可見汙染創口，創緣肌肉及深部組織外露，碾挫，右手各指端皮膚感覺SO級，手掌及手背皮膚感覺Sl級，手指不能主、被動活動，腕關節活動較對側受限，肘關節活動未見異常。常規消毒，麻醉生效後用雙氧水、鹽水、強力碘依次反覆衝洗3次。清除壞死及失活組織，探查見尺血管及尺神經連續性存在，右手各指血供欠佳，大多角骨及第1掌骨向橈側移位，其餘腕骨向背側脫位，復位脫位的大多角骨並用克氏針固定，因子部血供欠佳，二期予以復位背側脫位腕關節，閉合創口；後期行近排腕骨切除、腕關節融合術，腕關節功能恢復差（圖3）。
1901年至2009年文獻共報導了72例腕部軸向損傷，多為病例報告。本組7例患者均由腕部高能量損傷（擠壓傷、壓砸傷等）所致，單純橈側軸向脫位1例，另6例為伴發其他腕骨序列紊亂的特殊軸向骨折與脫位。創傷性腕部軸向骨折與脫位是腕部掌、背側受高能量暴力導致的一類特殊腕部損傷，主要表現為腕骨骨折與脫位伴發相應掌骨間的分離。當腕橫弓受到來自掌、背側的高能量暴力時，作用力會分配到整個腕骨，受累的腕骨是單純分離還是伴有骨折，取決於外力在腕骨問關節面分力的大小：平行於腕骨間關節面的分力越大，越容易發生軸向分離；與關節面成角的分力越大，越容易發生骨折。腕部受擠壓、扭轉、壓砸等高能量暴力時，易造成皮膚軟組織損傷，且其損傷程度與腕部損傷機制及暴力的強弱有關。腕部軸向骨折與脫位在臨床上常伴有廣泛的軟組織損傷。
腕部軸向分離或骨折脫位是一種特殊類型的腕部不穩，主要症狀為腕部腫脹、疼痛，伴或不伴神經損傷，嚴重者發生骨筋膜間隔症候群，常需與其他類型腕部不穩進行鑑別，特別是與月骨周圍分離或骨折脫位相鑑別。腕部軸向分離或骨折脫位與月骨周圍分離或骨折脫位均為高能量損傷導致腕部內在結構排列紊亂（腕骨沿不同方向的分離，可伴有骨折），但兩者腕部內在序列分離的本質存在差別：腕部軸向分離或骨折脫位因腕部掌、背側高能量擠壓致遠排腕骨間及掌橫弓分離；而月骨周圍分離或骨折脫位為高能量外傷暴力沿骨傳導至腕部，進而導致近排腕骨間分離。後者常由閉合性損傷所致，表現為腕及手部輕、中度腫脹，早期漏診率較高；而腕部軸向分離或骨折脫位多為開放性損傷，局部腫脹伴軟組織損傷，對於閉合性或無明顯分離症狀的患者，也存在漏診情況，但漏診率較月骨周圍分離或骨折脫位低。 閉合性腕部軸向損傷的非手術治療應用有限，易於復位且管型石膏能維持腕部穩定的輕度損傷可以採用非於術治療，但目前極少見文獻報導採用非於術治療。對於開放性損傷的治療，閉合復位克氏針內固定能夠達到治療效果，但是嵌插的軟組織與骨折塊常阻止解剖復位，應採用切開復位治療。切開復位克氏針內固定術後療效確切，結果滿意。除Norbeck等報告1例患者術後腕部功能恢復為可外，其餘患者腕部功能恢復均為優或良。但對於伴有嚴重軟組織損傷的患者，即使早期手術治療，術後功能恢復也不理想。1901年至1987年文獻報導的40例創傷性腕部軸向骨折與脫位，其中單純伴有神經、肌肉、血管等軟組織損傷而無骨折者9例：伴發骨間肌損傷、止中神經症狀及骨筋膜間隔症候群的1例患者傷後採用保守治療，手指輕度旋轉畸形未得到改善。另8例行手術治療，其中2例（骨筋膜間隔症候群1例，骨間肌損傷1例）患者行切開復位、制動，術後腕部功能恢復良好；伴有神經損傷的3例患者採用閉合復位內固定，術後腕部功能恢復良好；1例融合舟骨與大小多角骨的患者術後腕部功能恢復良好；1例切除損傷鉤骨的患者術後腕部功能恢復差；1例因累及尺、橈動脈等嚴重軟組織損傷而行截肢術，術後腕關節功能無恢復。1970年至1986年在Mayo醫學中心治療的16例患者中，術後根據Green與0'Brien評分系統評定腕部功能：評分< 60分者4例，全部伴有嚴重皮膚軟組織損傷。本組患者中經鉤骨、豌豆骨周圍軸向骨折與脫位2例，鉤骨、豌豆骨周圍軸向骨折與脫位2例，大多角骨周圍軸向脫位2例及大、小多角骨周圍軸向脫位1例，全部採用手術治療，根據中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準[10]評定療效：1例閉合性經鉤骨、豌豆骨周圍軸向骨折與脫位及2例開放性（經）鉤骨、豌豆骨周圍軸向骨折與脫位患者因軟組織損傷較輕，關節復位後手掌屈、背伸活動度未見受限；1例大、小多角骨周圍軸向脫位患者因軟組織中度損傷，二期行皮瓣移植術，腕關節活動度較健側受限；l例大多角骨周圍軸向脫位患者因傷時血供差，後期行近排腕骨切除腕關節融合術，腕關節無活動度；1例鉤骨、豌豆骨周圍軸向骨折與脫位患者及1例大多角骨周圍軸向脫位患者因嚴重開放性軟組織損傷繼發感染而行前臂遠端截肢術。本組7例患者腕部皮膚軟組織損傷程度不同，治療方式及預後存在明顯差別。閉合性腕部軸向骨折與脫位的治療效果優於開放性腕部軸向損傷，伴輕度皮膚軟組織損傷的腕部軸向骨折與脫位患者術後功能恢復優於伴重度皮膚軟組織損傷患者，這表明腕部功能的恢復與皮膚軟組織損傷的程度有關。因此，我們認為軟組織損傷的程度直接影響腕關節功能的恢復。本研究以腕關節活動度及活動時肌力為主要指標評價創傷後腕部功能，而國外學者多採用患肢握力、活動時疼痛程度等指標評估創傷後腕部功能，故本研究所得結果與國外文獻報導結果不太一致。本研究的不足之處在於為回顧性分析，且病例數偏少，部分病例隨訪時間較短等。
在腕部軸向骨折與脫位的治療中，無論是開放性損傷還是閉合性損傷，手術治療優於非手術治療，其治療方案取決於皮膚軟組織的損傷程度。對於閉合性損傷，應高度重視骨筋膜間隔症候群或急性腕管症候群等併發症，一旦出現，應早期切開行筋膜室或腕管減壓術；對於開放性損傷，這2種併發症的發生兒率明顯降低，但部分患者仍需二期行神經松解。早期徹底清創，適時有效減壓、切開復位內固定及儘可能一期修復損傷的結構，是有效、合理的治療方案，其中軟組織損傷程度的意義遠遠大於骨與關節損傷程度，軟組織損傷的程度與預後相關，直接影響手和腕關節的功能。
參考文獻（略）
(收稿日期：2015-07-11)
（本文編輯：聶蘭英）