肩關節脫位的閉合/切開復位方法
2021-02-22 骨今中外肩關節是人體活動度最大的球窩關節，肱骨頭大，肩胛盂小而淺，關節囊和韌帶鬆弛薄弱，關節囊下方無韌帶支持，遭受外力的機會多，容易發生脫位。臨床上肩關節脫位多發生在青壯年，佔全身關節脫位的一半左右，男性肩關節脫位是女性的3倍，創傷是肩關節脫位的主要原因，多由間接暴力或槓桿作用所致。
肩關節脫位根據盂肱關節的不穩定的方向可分為前脫位、後脫位、上脫位、下脫位和胸腔內脫位。前脫位最為常見，佔盂肱關節脫位的95％以上。當上肢處於外展外旋位向側方跌倒或受到撞擊時，手掌或肘部撐地，暴力經過肱骨傳導到肩關節，使肱骨頭突破關節囊前壁，向前滑出，造成肩關節前脫位。若上肢處於後伸位跌倒，或肱骨後上方直接撞擊在硬物上，也可發生肩關節前脫位。後脫位佔肩關節脫位的1.5％～3.8％。多由肩關節前方受到撞擊或肱骨頭過度內旋時受撞擊時肱骨頭向後衝破關節囊造成。根據肱骨頭脫位後的位置不同，前脫位又可分為盂下脫位、喙突下脫位、鎖骨下脫位3型（圖5－1）；後脫位可分為肩峰下脫位、後方孟下脫位及肩胛岡下脫位3型。
脫位後應儘快復位。脫位時間越長，閉合復位越困難。選擇適當麻醉（臂叢麻醉或全身麻醉），使肌肉鬆弛並使復位在無痛下進行。
老年人或肌力弱者也可在止痛劑或局部麻醉（關節腔內注射局部麻醉藥）下進行。
無並發損傷的肩關節脫位患者很少需要手術復位。
單純合併大結節骨折患者，肩關節復位後大結節往往也能自行恢復到解剖位置不需要手術復位。
年輕體壯的陳舊性肩關節脫位患者，脫位時間在4周左右、脫位的關節仍有一定的活動範圍、X線片無骨質疏鬆、無關節內外骨化者，可在全身麻醉下試行手法復位。
復位時先行肩部按摩並輕輕地搖擺活動肩關節，以解除粘連，緩解肌肉痙攣，然後手法復位。
1．常見的閉合復位方法
（1）足蹬法（ Hippocrate法）：傷員取仰臥位。術者立於傷側，用靠近患者一側的足跟置於患肢腋窩部，以胸壁和肱骨頭之間作支點，握患肢前臂及腕部順其縱軸牽引。達到一定牽引力後，輕輕搖動或內、外旋其上肢並漸向軀幹靠攏即可復位。牽引需持續，用力要均勻，牽引一段時間後肩部肌肉才能逐漸鬆弛。此時內收、內旋上肢肱骨頭便會經前方關節囊的破口處滑入肩胛盂內，可感到復位的響聲和滑動感，提示復位成功。復位後搭肩試驗轉為陰性（圖5－2）。
（2）牽引迴旋復位法（ Kocher法）：也稱4步法。此法在肌肉鬆弛下進行容易成功，但切勿用力過猛，以免肱骨頸受到過大的扭轉力而發生骨折。手法步驟：一手握腕部屈肘到90°，使肱二頭肌鬆弛，另一手握肘部，持續牽引，輕度外展，逐漸將上臂外旋，然後內收使肘部沿胸壁近中線，再內旋上臂，此時即可復位，並可聽到響聲。此法有引起肱骨外科頸骨折或神經血管損傷的危險，對伴有大結節骨折或骨質明顯疏鬆或肌肉嚴重緊張者不適用（圖5－3）。
（3）懸垂牽引復位法（ Stimson法）：患者俯臥於床上。患肢腕部系一扁帶，懸2～3kg重物垂於床旁，順其自然下垂位持續牽引。可根據患者體重及肌肉發達情況適當增減重物重量。10－15分鐘後，肩部肌肉逐漸鬆弛，肱骨頭常可以自行復位（圖5－4）。術者可幫助內收上臂或以雙手自腋窩向外輕推肱骨頭，或輕輕旋動上臂，幫助肱骨頭復位，此方法一般不需要麻醉即可實行，是一種安全有效、以逸待勞的復位方法。
2、注意事項：
無論採取哪種辦法手法復位，都必須緩慢進行，操作時不可粗暴，避免引起肱骨外科頸骨折。任何操之過急的動作都可能會導致復位失敗或增加醫源性損傷。肩關節復位後患者的不適感幾乎能立刻停止。對於肢帶肌鬆弛的習慣性脫位患者，如果患者的不適感未消失，即使肩關節活動度明顯恢復，也應考慮為復位失敗，需要再次手法復位或經X線片證實後再次復位。
3、術後處理
復位後肩部豐滿，方肩消失，搭肩試驗由陽性轉為陰性，X線片證實完全復位，再將肩關節各個方向活動幾下，使嵌在關節間隙的軟組織擠出來。上臂置於內收，內旋，肘關節屈曲90°位，腋部放棉墊，用三角巾、繃帶或石膏懸吊固定於胸前。後脫位復位後則固定於相反的位置（即外展、外旋和後伸位）。傳統懸吊固定時間為3周。目前認為延長固定時間並不能減少脫位復發的危險性。主張懸吊固定3～4天後，在理療師的指導下開始進行康復訓練。防止發生關節僵硬，促進肩關節功能早日恢復。
只有少數肩關節脫位需要手術切開復位，兒童及青年人手法復位失敗者、非手術治療後肩關節再次脫位者、陳舊性脫位者，在排除手術禁忌證後應儘早手術。
1．手術適應證
（1）手法復位失敗者伴骨折或肌腱嵌頓者。
（2）復位後明顯不穩定，短時間內再脫出者。
（3）合併小結節骨折，肱骨頭復位後骨折仍明顯移位者。
（4）合併血管、神經、肌腱損傷或骨折需同時手術處理者。
（5）陳舊性性脫位者。
（6）習慣性脫位者。
2．手術目的
手術治療主要目的是恢復盂肱關節的正常解剖結構及功能，去除病因糾正主要病理改變，加加強肩關節穩定性，防止脫位再次發生。
3．手術方法
肩關節前脫位常選擇前內側途徑切開復位，並通過修復關節囊或通過肌肉止點移位加強肩關節前壁，或行骨阻擋術防止再次脫位。常用的手術方法有肩胛下肌關節囊重疊縫合術（Puti-Plat法）和肩胛下肌止點外移術（Magnuson法）等。
肩關節前後盂唇韌帶複合體撕裂導致的復發性肩關節前方不穩或習慣性前方不穩的班克特損你 （BankartInjury），首選關節鏡下手術修復。後脫位可選擇後側橫切口或直切口進行手術。對中年以上的陳舊性脫位患者，如果肌肉軟組織攣縮嚴重或已有關節軟骨面明顯軟化，或肱骨頭骨缺損大於⅓，則應根據職業和年齡情況，在切開復位術的同時，選用關節融合術或人工關節置換術。
目前，肩關節融合術已基本被肩關節置換術替代。對高齡患者或畸形嚴重妨礙功能及壓迫神經血管，且無條件行肩關節置換術者，可考慮行肱骨頭切除。無症狀的中老年陳舊性脫位患者，一般不考慮手術治療。身體衰弱的老年人肩關節復位手術後的活動功能常不能令人滿意。對於不能接受手術的患者或有心血管疾患等手術禁忌證患者，如無血管神經併發症，又無疼痛者，不宜做任何手術。鼓勵患者加強肩部活動，可部分恢復肩關節功能。
4、術後處理
肩關節手術後行外展架輔助固定，或將前臂依附於胸前，將上臂用繃帶包紮固定於胸壁3周，然後改用三角巾懸吊，開始肩關節搖動運動及被動運動。6周後去除三角巾進行康復訓練。8周後進行肩部肌力的加強訓練。
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