成人腹股溝疝診斷和治療指南(2018 年版)
中華醫學會外科學分會疝和腹壁外科學組
中國醫師協會外科醫師分會疝和腹壁外科醫師委員會
中圖分類號:R6 文獻標誌碼:A
摘要:縱觀全球腹股溝疝的有關病因、病理、分類及分型,結合我的臨床實際,在上一版指南的基礎上,經國內50餘位專家學者的共同討論協商,完成《成人腹股溝疝診療指南(2018年版)》。對腹股溝疝的診斷、鑑別診斷,手術治療等方方面進行全面闡述。並指出了循證醫學證據支持的的觀點、措施及方法。請國內有關醫療機構和同行依據臨床實際參照執行。
關鍵詞:腹股溝疝,分類,診斷,手術治療,腹腔鏡,指南
Adult groin hernia Diagnosis and Treatment Guide (2018 edition)
Absrtact:
Throughout the world, the related etiology, pathology, classification and typing of groin hernia, combined with the clinical practice in China, on the basis of the previous edition of the Guide, through the domestic more than 50 experts and scholars to discuss the consultation, completed the 「adult groin hernia Diagnosis and Treatment Guide (2018 edition)." The diagnosis, differential diagnosis, surgical treatment and other aspects of inguinal hernia were comprehensively expounded. It also points out the viewpoints, measures and methods of evidence-based medical evidence support. The relevant medical institutions and peers in China are requested to carry out the actual clinical reference.
Keywords: groin hernia, classification, diagnosis, surgical treatment, laparoscopy, guide
通信作者:陳雙E-mail:sysusc@126.com;唐健雄,E-mail:johnxiong@china.com;
腹股溝疝是臨床常見病。據統計,每年全球有超過2000萬例腹股溝疝手術。為確保手術質量,進一步規範和提高我國腹股溝疝診斷和外科治療水平,中華醫學會外科學分會疝和腹壁外科學組與中國醫師協會外科醫師分會疝和腹壁外科醫師委員會,組織國內部分相關專業專家,在《成人腹股溝疝診療指南(2014 年版)》基礎上,加以討論、修訂並增加了相關條款,形成此指南。供臨床醫師參考與實踐。
1 定義
腹股溝疝是指發生在腹股溝區域的腹外疝。即腹腔內的器官或組織通過腹壁上腹股溝區域存在缺損,向體表有凸起的結構,腹壁缺損可以是先天的或後天形成的。典型的腹股溝疝具有疝環(頸)、疝囊、疝內容物和疝被蓋等結構。依據解剖學「肌恥骨孔」的概念,腹股溝疝包括斜疝、直疝、股疝及較為罕見的股血管前、外側疝等[1-4]。
2 病因
產生腹股溝疝的病因尚未完全清楚,但與性別、年齡、家族史有關,總體歸納為以下幾方面:(1)腹股溝疝多發於男性、老年人[5-6]。(2)先天因素:如鞘狀突未閉、腹股溝管發育的短等情況。在遺傳基因上雖無確切的證據,但相關研究表明:有腹股溝疝者,其後代其發病率可增加數倍之多[6-8]。(3)後天因素:機體的生長發育、營養代謝,如慢性肝病、腹水、腎病等及各種引起腹股溝區域腹壁的組織(細胞
外基質)膠原代謝或其成份改變,還與長期吸菸,有下腹部手術史等有關[6-7,9]。
3 分類與分型
腹股溝疝分類與分型之目的在於:(1)準確的描述病情。(2)選擇適宜的治療方案。(3)比較及評價不同方法的治療效果[2,8-9,13]。
3.1 分類
3.1.1按疝發生的解剖部位(臨床最常用)分類
(1)斜疝:自內環進入腹股溝管的疝。
(2)直疝:自直疝三角突起的疝。
(3)股疝:經股環進入股管的疝。
(4)複合疝:同時存在以上兩種或兩種以上類型的疝。
(5)股血管周圍疝,可位於股血管前方或外側的疝。
3.1.2按疝內容物進入疝囊的狀況分類
(1)易復性疝:疝常在站立或活動時出現,平臥休息後或用手推送後可回納腹腔。
(2)難復性疝:疝不能完全回納,但疝內容物未發生器質性病理改變。滑動性疝屬難復性疝的一種類型,有部分疝囊是由腹腔內臟(如盲腸、膀胱等)所構成。
(3)嵌頓性疝:疝內容物在疝環處受壓,不能還納,可伴有臨床症狀(如疼痛和消化道梗阻的表現)但疝內容物尚未發生血運障礙。
(4)絞窄性疝:為嵌頓疝病程的延續,疝內容物出現了血運障礙,若不及時處理可發生嚴重的併發症,可因腸穿孔、腹膜炎而危及生命[1-3]。
3.1.3特殊類型疝由於進入疝囊的內容物相對特殊,對疝病的發展和治療有一定的影響[1-2],包括:
(1)部分腸壁嵌頓疝(Richter 疝)。嵌頓的內容物僅為部分腸壁,即使出現嵌頓或發生了絞窄,但臨床上可無腸梗阻的表現。
(2)小腸憩室嵌頓疝(Littre 疝)。嵌頓的疝內容物是小腸憩室(通常為Meckel 憩室)。此類疝亦易發生絞窄。
(3)逆行性腸袢嵌頓疝(Maydl 疝)。有兩個或更多的腸袢進入疝囊,其間的腸袢位於腹腔如「W」狀,位於疝囊內的腸袢血運可以正常,但腹腔內的腸袢可能有壞死,需要全面的檢查。
(4)闌尾嵌頓疝(Amyand 疝):疝內容物為闌尾,因闌尾常可並發炎症、壞死和化膿而影響修補。
另外,根據是否進入陰囊,可分為[2,13]:
(1)進入陰囊的疝。大多為斜疝且病史較長,疝囊容積較大;疝囊容積較大的直疝也可進入陰囊。
(2)未入陰囊的疝:多數為疝囊容積較小的疝。
3.2 分型是在分類的基礎上對疝病的病情做更為細緻的劃分。目前,國內外已有十餘種腹股溝疝的分型。其標準是否恰當,仍缺乏廣泛臨床證據支持。現階段仍在使用的有Nyhus、Bendavid、DRG systems 等分型系統[8,9],現有的分型系統均可以參照,但本指南不作為標準推薦。
3.3 病理生理學改變當腹腔內器官或組織進入疝囊後,由於疝環(頸)存在,可壓迫疝內容物,形成嵌頓疝。若為腸管時,可造成腸管的機械性梗阻而產生一系列臨床表現和病理生理變化。隨著受壓時間延長,腸管出現水腫、滲出和被嵌頓腸管發生血運障礙,若未及時治療,可導致疝內容物壞死,穿孔,而發生嚴重的腹膜炎,甚至危及生命。進入陰囊的疝多數病史較長,其疝囊容積逐漸增大,特別是雙側進入陰囊的疝,增大的容積可影響病人的日常生活。對於雙側疝進入陰囊的疝,治療時也要考慮疝容積還納後對腹腔內壓和機體的影響。
4 診斷和鑑別診斷
4.1 診斷典型的腹股溝疝可依據病史、症狀和體格檢查確診;診斷不明或有困難時可輔助B 超、MRI 或CT 等影像學檢查,幫助建立診斷[2,3-6,10]。
4.2 鑑別診斷
腹股溝區存在包塊時需要鑑別的疾病包括:腫大的淋巴結、動(靜)脈瘤、軟組織腫瘤、膿腫、異位睪丸、圓韌帶囊腫、子宮內膜異位症,在妊娠期注意圓韌帶靜脈曲張等[2,4,6-7]。
腹股溝區有疼痛不適症狀時需要鑑別的疾病包括內收肌肌腱炎、恥骨骨膜炎、髖關節炎、髂恥滑囊炎、輻射性腰痛、子宮內膜異位症等[4、6-7]。
5 治療
目前,成人腹股溝疝只有通過外科手術治療才能獲得痊癒,非手術方法無法治癒。相關證據表明,目前對成人腹股溝疝尚無所謂的「最佳的金標準術式」[3-6]。採用何種方法治療,應根據病人的情況和醫生自身所掌握的技能加以選擇。
5.1 治療原則和手術指徵
(1)成人男性腹股溝疝病人,一經確診,應擇期進行手術治療。
(2)成人女性腹股溝疝病人,雖發病率明顯較男性低,但相關證據表明:女性腹股溝疝病人,特別是老年女性,更易出現嵌頓和絞窄情況,應儘早手術治療[4-7]。
(3)因年老體弱等其他原因不能耐受手術者,做好圍手術期準備,等待手術;或選擇疝帶或疝託進行保守治療。
(4)對於嵌頓性疝應防止絞窄性疝的發生,視病情行急診手術。
(5)對於復發疝的手術治療,需要考慮避開前次手術路徑所造成的困難,如前次手術為開放手術,復發後再次手術時採用腹腔鏡手術入路會更適宜,反之亦然。主刀醫生的資質和經驗也是治療復發疝需要考慮的另一因素[4-7]。
5.2 手術禁忌證和注意事項
(1)擇期腹股溝疝的手術屬清潔傷口(Ⅰ類切口),因此,凡手術區域存在感染病灶或全身處於急性感染期應視為手術禁忌證。
(2)須謹慎對待的相對禁忌證及注意事項:《麻醉技術分級管理制度》中所規定的3 級或以上級別的病人,視為相對禁忌證,應謹慎對待,手術須充分準備。注意事項包括具有引起腹內壓增高因素者,如嚴重腹水、前列腺肥大、便秘和慢性咳嗽等症狀,術前需要進行相應的處理,以減少術後早期復發及其他併發症的發生。
(3)對於雙側進入陰囊的大疝或一側巨大疝病人,應考慮疝內容物回納腹腔對腹內壓的影響,可採用多學科綜合治療協作組(MDT)模式。預防腹腔間室
症候群(abdominal compartment syndrome,ACS)的發生。
5.3 手術醫生資質、培訓和宣教
5.3.1腹股溝疝手術醫生資質需要取得行醫資格、完成住院醫師培訓,還應具有相應的手術培訓經歷。
5.3.2腔鏡手術的醫師資質需要在上述基礎上,完成腹腔鏡基礎培訓及疝專業技能培訓,並通過考核。
5.3.3疝和腹壁外科醫師培訓在具有相應資質的培訓中心完成(按醫療行政部門和行業協會的有規定執行)。
5.3.4術前宣教向病人及家屬進行專業科普教育,強調手術前與病人的溝通,說明手術原理、措施是否使用材料,知情同意。
5.4 修補材料相關證據表明:使用修補材料的手術可減輕術後疼痛,縮短恢復時間,降低疝復發率,為現階段具有共識的首選方法[3-5,9]。
(1)疝修補材料主要為不吸收的網狀惰性材料。
(2)修補材料的植入須嚴格執行無菌原則。對有細菌汙染的手術,不推薦使用材料進行修補。
(3)置入的疝修補材料,一旦合併細菌感染,常形成竇道,可經久不
愈。需要引流,包括行封閉負壓引流(VSD)或再次手術取出。
5.5 手術操作腹股溝疝手術治療可分為開放手術和腹腔鏡手術兩大類。
5.5.1開放手術即常規手術。
5.5.1.1組織間的張力縫合修補(也稱為「經典」手術).如:Bassini、Shouldice、Mc Way 等術式。操作要點:游離精索、還納疝內容物、高位結紮疝囊及縫合加強腹壁等。手術關鍵點:縫合加強的層面(弓狀下緣、腹橫縫合與腹股溝韌帶間的針數、重建內環的大小。
5.5.1.2使用疝修補材料的加強修補手術也稱為「無張力」修補術。包括:(1)加強腹股溝後壁的手術:單純平片修補(Lichtenstein 中文稱為李金斯坦術)術式和網塞-平片修補(如Rutkow、Millikan)等術式。操作要點:游離精索、還納疝內容物,處理疝囊,修補材料的置入,固定。手術關鍵點:修補材料放置是否到位與平整、固定妥當。(2)腹膜前間隙(針對「肌恥骨孔」)的加強手術,如Kugel、Gilbert等術式。操作要點:游離精索、還納疝內容物,處理疝囊,游離腹膜前間隙,修補材料的置入,固定。手術關鍵點:腹膜前間隙的游離,修補材料放置是否到位與平整、固定妥當。
5.5.2腹腔鏡手術腹腔鏡的手術是基於「肌-恥骨孔」,使用材料的腹壁加強手術,優點有術後疼痛輕、恢復快,手術傷口併發症較少等,但費用高於開放手術[4,6,9,11]。
5.5.2.1腹腔鏡手術要點在下腹部打開腹膜前間隙(恥骨後間隙和腹股溝間隙),分離和處理疝囊,顯露生殖血管、輸精管或圓韌帶(女性),放置修補材料,關閉腹膜步驟。
5.5.2.2手術關鍵點腹膜前間隙是分離適當,修補材料放置覆蓋肌-恥骨孔,平整、腹膜關閉妥當。
5.5.2.3腹腔鏡手術入路腹腔鏡手術主要有以下兩種:
(1)全腹膜外修補術(TEP),不進入腹膜腔,修補材料放置於腹膜前。(2)經腹腔腹膜前修補術(TAPP)進入腹腔,修補材料放置於腹膜前。
在以上方法實施中有困難時,還可選可使用腹腔內修補術(IPOM)或經腹部分外腹膜外修補術(TAPE),但不推薦作為腹腔鏡手術的首選方法。但這些方法的修補材料須用具有防粘連功能。
5.6 圍手術期處理
5.6.1一般處理
(1)術前除常規的術前檢查外,對於老年病人應全面了解機體狀態,如檢查心、肺、腎功能及血糖水平等。(2)伴有慢性疾病的老年病人,應該在手術前對其危險性加以評估,尤其對於呼吸和循環系統疾病人,應該治療和處理後再行手術。
5.6.2關於抗生素使用
擇期腹股溝疝的手術屬清潔傷口(Ⅰ類切口)手術,不常規預防性應用抗生素。對有感染可能的高危人群,醫學證據表明:預防性應用抗生素可減少感染機率[4,6,9,13]。(1)高危人群因素包括:高齡、糖尿病、肥胖、消瘦、多次復發疝、化療或放療後和其他免疫功能低下狀況
等。(2)預防性抗生素應用時機,推薦在切開皮膚前30min至1 h 開始靜脈給藥。
5.7 併發症
5.7.1早期併發症包括手術部位的血腫和血清腫、陰囊血腫、陰囊積液、膀胱損傷、輸精管損傷、尿瀦留、切口疼痛、切口感染等。
5.7.2晚期併發症慢性疼痛、精索和睪丸併發症(缺血性睪丸炎,睪丸萎縮等)、遲發性補片感染、補片移位等。
5.7.3 復發
現有的各種手術方法治療腹股溝疝仍有復發的可能,總體復發率在1%-2%左右[2]。疝復發的原因可歸納為手術操作和病人自身兩個方面:如手術中疝囊分離不徹底,材料的固定不妥當,術後血腫、感染等均為復發的因素;病人自身患有膠原代謝障礙、慢性代謝性疾病以及腹壓增高等也是復發的因素。
5.8 複雜病例我國幅幅員遼闊,人口眾多,地區發展和醫療也水平不衡,對於那些多次復發或使用材料後感染等複雜情況,如侵蝕周圍器官,或形成竇道、漏道等經久不愈者,推薦將病人轉至經驗更豐富的「疝中心」或「疝專科」處理,以獲得更好治療。
6、版本與更新 本指南在2018年完成和發布,故稱之為《成人腹股溝疝的診療規範(2018年版)》。今後隨著醫學進步和臨床證據的累積與更新,我們還將定期對「指南」進行討論、修訂、增減和更新,新一年代的版本將自動代替上一年代的版本。
參考文獻(略)
參與本指南討論及審訂專家(排名不分先後):
唐健雄、田文、陳杰、李健文、顧巖、田利國、石玉龍、熊茂明、翁山耕、劉子文、趙渝、陳思夢、克力木、嵇振嶺、張光永、楊福全、雷文章、王平、周建平、王蔭龍、梁存河、李航宇、、武彪、周保軍、沈倩雲、龔昆梅、蔡小勇、杜曉宏、陳健民、洪楚原、陸朝陽、閻立昆、宋自芳、侯明星、尹慕軍、姚勝、楊子昂、屈坤鵬、戴勇、黃迪宇、馬頌章、李基業、劉昶、孫惠軍、王小強、吳濤、鄭啟昌、董謙、焦作義、李興睿、黃耿文、任峰、陳革、陳雙