一、病歷資料
1. 現病史
患者，女性，54歲，主訴「左眼紅痛、視力下降1月」。1月前清洗抽油煙機時不慎汙水濺入左眼，後出現眼紅、眼痛、視力下降。曾於當地醫院就診，診為角膜炎，予可樂必妥眼水，託百士眼水，更昔洛韋滴眼液頻點，但病情未見明顯好轉，今為求進一步診治來我院門診。
2.既往史
全身疾病：否認高血壓、糖尿病等。
外傷手術史：1月前汙水濺入左眼，否認手術史。
過敏史：否認
用藥史：眼部用藥見現病史，否認全身用藥
3.體格檢查
眼科專科檢查如表3-1所示。
4.實驗室及影像學檢查或特殊檢查
（1）角膜刮片：未找到細菌及真菌菌絲，見棘阿米巴包囊（圖3-3）。
（2）角膜共聚焦顯微鏡檢查：見棘阿米巴包囊（圖3-4）。
（3）細菌培養、真菌培養（—）。
二、診治經過
患者左眼紅痛視力下降一月，曾有汙水濺入，經抗生素滴眼液、抗病毒滴眼液頻繁點眼，療效不佳。該患者角膜環形浸潤明顯，伴有嚴重的眼部疼痛，且經抗生素和抗病毒局部滴眼液治療效果不佳，提示棘阿米巴感染可能。遂進行細菌、真菌、阿米巴塗片，細菌及真菌培養，角膜共聚焦顯微鏡檢查。塗片和共聚焦顯微鏡均找到棘阿米巴包囊，其他病原微生物檢查陰性，因此左眼「棘阿米巴角膜炎」診斷成立。予以0.02%洗必泰滴眼液，0.2%甲硝唑滴眼液，每半小時一次頻繁滴眼，並聯合局部左眼氟沙星眼水一天四次，病情控制後洗必泰和甲硝唑滴眼液酌情減少滴眼頻次，經治療感染控制。
三、病例分析
1.病史特點或術前小結
（1）病史詢問：注重問診技巧和病史資料的真實、系統及全面。
對於主訴的問診包括：
①左眼紅痛視力下降多久了？疼痛程度如何？
②既往是否有類似發作史？
③此次發病前是否有誘因？
④是否有眼部外傷、手術史？
⑤發病後曾接受過哪些眼部和全身的檢查？
⑥發病後曾接受過哪些藥物治療、療效怎樣？
（2）全身情況：體健，否認糖尿病、高血壓等全身病，否任藥物過敏史。。
2.診斷與診斷依據
（1）左眼紅視力下降伴明顯眼痛1月。
（2）發病前汙水濺入史。
（3）角膜病變呈現基質環形浸潤。
（4）經局部抗生素、抗病毒藥物治療無效。
（5）角膜刮片、角膜共聚焦顯微鏡檢查發現棘阿米巴包囊。基於以上幾點分析：左眼棘阿米巴角膜炎診斷成立。
3.鑑別診斷
（1）症狀的鑑別診斷。
①眼痛：各種原因導致的角膜片狀剝脫，例如外傷、大泡性角膜病變；角膜異物；各種感染性角膜炎均會造成眼痛。但是由於棘阿米巴的神經親和性，約有一半的患者會在發病早期即表現為與體徵不相符的神經痛。
②眼紅：常見於結膜炎、角膜炎、葡萄膜炎、鞏膜炎，等等。但感染性角膜炎引起的眼紅均伴有角膜病變。
（2）棘阿米巴角膜炎的鑑別診斷。
①單皰病毒性角膜炎：單皰病毒性角膜炎上皮病損常常有典型的末端膨大的樹枝樣形態，進一步發展可以成地圖狀，角膜螢光素染色可清晰顯示病灶的形態，而棘阿米巴角膜炎上皮的病損並無這些特點。但是有時二者鑑別較為困難，對於感染性角膜炎應及早進行病原學檢查，對於治療效果不佳的病毒性角膜炎要考慮到棘阿米巴角膜炎的可能。
②細菌性角膜炎：細菌性角膜炎一般起病急，發展快，角膜刮片細菌塗片和培養可明確診斷，對抗生素治療反應好。
③真菌性角膜炎：真菌性角膜炎多有外傷史，例如植物外傷史，病程發展相對於細菌性角膜炎要緩慢，角膜病灶刮片、共聚焦顯微鏡檢查可以發現菌絲結構。
四、處理方案及基本原則
本病以局部藥物治療為主，基本原則是局部頻繁使用抗棘阿米巴原蟲的藥物，並保證足夠的療程和患者的依從性。若藥物治療無法控制，角膜頻臨穿孔可以行治療性穿透性角膜移植術。
（1）抗阿米巴藥物治療：目前抗阿米巴的藥物較少，缺乏市售藥物，臨床使用的藥物多為各單位自行配製的。棘阿米巴角膜炎的藥物治療應及早、足量並持續長期用藥才能取得較好的治療效果。目前臨床常用的抗阿米巴藥物包括：0.02%洗必泰和0.2%甲硝唑滴眼液，治療初期可以每30min～1h滴眼，病情控制後可酌情減量至每1h～2h滴眼，治療期間應密切隨訪，合理使用共聚焦顯微鏡觀察病情轉歸，治療應保證足夠療程，一般治療應維持3～6個月。由於棘阿米巴角膜炎可合併細菌感染，治療時可聯合使用局部抗生素滴眼液。
（2）手術治療：棘阿米巴角膜炎手術治療效果欠佳，術後復發可能性大，一般僅在藥物治療病變無法控制，角膜頻臨穿孔時可以行治療性穿透性角膜移植術。術後繼續聯合抗阿米巴藥物治療，早期禁用皮質類固醇激素。
五、要點與討論
棘阿米巴角膜炎是一種由棘阿米巴原蟲感染而引起的嚴重的，可能造成角膜盲的感染性角膜病變。棘阿米巴原蟲廣泛存在於自然界當中，它有兩種生存形式，即滋養體和包囊，其包囊能抵禦宿主免疫系統的攻擊達數月之久，說明該病在臨床診治中需持續長期用藥。在發達國家棘阿米巴原蟲感染主要與接觸鏡的使用相關，而在發展中國家多與外傷、接觸被阿米巴汙染的土壤或水源相關。
在棘阿米巴角膜炎的診治中有幾點注意：
（1）早期診斷：及早的明確診斷並開始治療，對棘阿米巴角膜炎的預後非常關鍵。棘阿米巴角膜炎早期角膜病變形態多樣，包括點狀上皮剝脫、假樹枝樣改變、角膜上皮及上皮下灰白色浸潤以及神經周圍的浸潤等。等出現典型的角膜基質環形浸潤時，往往病變時間已經較長，有很多阿米巴角膜炎被誤診為病毒性角膜炎等其他病變而延長了作出正確診斷的時間。因此在臨床上遇到與角膜病變體徵不相符的嚴重神經痛，或單皰病毒性角膜炎治療效果不佳時，應考慮到棘阿米巴角膜炎的可能。同時對於感染性角膜炎應注重應用角膜刮片和角膜共聚焦顯微鏡對致病微生物進行早期診斷。
（2）藥物治療應足量並持續足夠時間：目前對於阿米巴角膜炎治療缺乏強有力的藥物，治療中需要聯合不同藥物進行治療，主要包括0.02%洗必泰和0.2%甲硝唑滴眼液。治療早期應頻繁使用，病情控制後可酌情減少用藥次數，但應維持足夠長的療程，至少應在3個月以上，甚至需維持至半年，切不可過早停藥。
（3）局部皮質類固醇激素的使用：在棘阿米巴角膜炎的治療中是否可以使用激素存在爭議。有文獻報導在明確診斷之前使用局部皮質類固醇激素會延長病程，加重視力損害的程度，因此一般在阿米巴角膜炎的治療早期不建議使用激素。
六、思考題
通過本案例的分析你對棘阿米巴角膜炎病例分析的過程與規範有何體會？2.通過本案例的分析你對棘阿米巴角膜炎的診斷有了哪些體會？3.通過本案例的分析你對棘阿米巴角膜炎的治療有了哪些進一步的認識？