流行性角結膜炎
一、病歷資料
1. 現病史
患者，男性，28歲，主訴「雙眼先後眼紅、畏光、流淚、異物感9天，左眼視力下降2天」。患者半月前曾至公共浴室洗浴，其後出現左眼紅，流淚，異物感等症狀，無明顯分泌物，2天後右眼亦出現同樣症狀，去醫院就診為「急性結膜炎」，予以局部抗病毒、抗生素滴眼液治療，但病情進一步發展，而且左眼出現視力下降，遂至我院就診。
2.既往史
全身疾病：否認高血壓、糖尿病等。
外傷手術史：無。
過敏史：否認。
3.體格檢查
眼科專科檢查如表1-1所示。
4. 實驗室及影像學檢查或特殊檢查：無。
二、診治經過
患者雙眼先後紅、畏光、流淚、異物感9天，左眼視力下降2天。無明顯的分泌物。發病前曾至公共洗浴中心洗浴。體檢示瞼結膜、球結膜充血，上瞼假膜形成。左眼角膜上皮下數枚灰白色浸潤灶。觸診雙側耳前淋巴結腫大。以上均提示該患者為流行性角結膜炎。遂予以上瞼結膜假膜擦除，局部人工淚液、更昔洛韋滴眼液以及抗生素滴眼液繼續治療。3周後雙眼眼紅畏光流淚等症狀完全消失，但左眼角膜上皮下浸潤仍存在，並伴有輕度的視力下降。予以人工淚液繼續維持治療，左眼加用0.1%氟米龍滴眼液每天3次，2周後複診角膜病灶消退。
三、病例分析
1.病史特點或術前小結
（1）病史詢問：注重問診技巧和病史資料的真實、系統及全面。
對於主訴的問診包括：
此次發病前是否曾至公共場合？與眼部發病之間時間間隔大約幾天？
家人及朋友是否有同樣症狀的？
是否有分泌物？
分泌物的性狀如何：呈水樣、黏液還是黃色濃稠狀？
（2）全身情況：體健，否認糖尿病、高血壓等全身病，否認藥物過敏史。。
2.診斷與診斷依據
（1）半月前曾至公共洗浴中心洗浴。
（2）洗浴五天後雙眼先後眼紅、流淚、畏光。無明顯分泌物。
（3）眼科檢查瞼結膜、球結膜充血，瞼結膜假膜形成。
（4）耳前淋巴結腫大
（5）發病1周後左眼角膜中央上皮下散在數枚圓形灰白色浸潤。基於以上幾點分析：流行性角結膜炎診斷成立。
3.鑑別診斷
（1）症狀的鑑別診斷。
眼紅：常見於結膜炎、角膜炎、葡萄膜炎、鞏膜炎，等等。流行性角結膜炎引起的眼紅多伴明顯流淚，無明顯分泌物。
流淚：淚道阻塞性疾病。各種結膜炎，眼瞼倒睫、各種原因導致的角膜上皮剝脫，角膜異物，角膜炎均會造成流淚。流行性角膜炎多雙眼先後發病，伴明顯眼紅，且無明顯的分泌物。
（2）流行性角結膜炎的鑑別診斷。
急性卡他性結膜炎：急性卡他性結膜炎是細菌感染引起的急性結膜炎。潛伏期較流行性角結膜炎短，其潛伏期大約為1～2天。症狀上與流行性角結膜炎最主要的區別在於其分泌物多，呈黏液膿性，常於晨起時將上下瞼粘住，另一方面該病不會產生角膜上皮下的圓形浸潤，因而視力不受影響。
流行性出血性結膜炎：流行性出血性結膜炎是微小RNA病毒感染而引起的急性結膜炎。該病起病最急，往往在接觸傳染源後的24小時左右即發病，有少量粘性分泌物，結膜下可伴有出血，一般不產生角膜病變。
四、處理方案及基本原則
本病為傳染性疾病故治療時首先要囑患者做好隔離，避免傳染他人。此外該病為自限性疾病，缺乏特效治療方法，治療目的主要是緩解患者眼部不適症狀。若瞼結膜假膜形成需擦除，以避免假膜對角膜上皮的摩擦和減輕眼部刺激症狀，局部藥物可使用人工淚液、抗病毒藥物以及為防止繼發感染和混合感染而使用抗生素滴眼液。若眼部刺激症狀顯著或角膜上皮下浸潤影響視力可酌情使用低濃度的局部皮質類固醇滴眼液。
五、要點與討論
流行性角結膜炎（Epidemickeratoconjunctivitis，EKC）是由腺病毒（8,9,37型）感染所引發的一種傳染性較強的自限性眼表疾病。常在醫院,遊泳池,學校等處引起暴發流行。該病潛伏期為5～12天，主要侵及結膜和角膜，常在發病1至2周時累及角膜，產生上皮下散在的圓形灰白色浸潤，可造成一定程度的視力下降。
其主要的體徵包括：耳前淋巴結腫大、瞼結膜濾泡增生、瞼結膜假膜、角膜上皮下浸潤。在流行性角結膜炎的診治中有以下幾點需注意：
（1）接觸史的詢問：對於各種類型的急性結膜炎的診斷，接觸史的詢問都是非常重要的。在懷疑該診斷時應詢問是否有遊泳池、公共浴室等公共場所出入史以及周圍家人、朋友等是否有同樣症狀者。陽性的接觸史可幫助明確診斷。
（2）局部抗病毒藥物的應用。目前沒有針對腺病毒的抗病毒藥物，有文獻報導局部更昔洛韋可能對該病毒有一定治療作用。
（3）局部糖皮質類固醇激素的應用：對於刺激症狀嚴重、假膜形成、角膜上皮下浸潤位於瞳孔中央影響視力的患者，可以酌情使用低濃度的糖皮質類固醇激素。
（4）角膜上皮下浸潤的治療：約50%流行性角結膜炎患者會出現角膜上皮下的圓形灰白色浸潤，尤其見於腺病毒8感染的患者。其產生機制的是機體對病毒抗原的免疫反應。若角膜上皮下浸潤位於瞳孔中央造成視力下降可應用局部唐皮質類固醇激素短期使用，亦有文獻報導環孢素滴眼液對於治療角膜上皮下浸潤具有一定作用。對位於周邊部不影響視力的角膜上皮下浸潤可不予處理，這些混濁可能歷時數月甚至數年才會吸收。在臨床治療流行性角結膜炎的過程中切不可因為角膜病變的存在而長期局部使用抗病毒等藥物。
六、思考題
1.通過本案例的分析你對流行性角結膜炎病例分析的過程有何體會？2.通過本案例的分析你對流行性角結膜炎的診斷有了哪些體會？3.通過本案例的分析你對流行性角結膜炎的治療有了哪些進一步的認識？