唇裂修復術(一)【唇顎裂 • 豫川】豫川對醫患說 第130期

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2015-11-24（星期二） 豫川對醫患說︱唇裂修復術(一)

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唇裂修復術（一）

外科手術是修復唇裂畸形的必須手段，初期唇裂修復術的方法與技術關係到序列治療的最終結果。一期唇裂修復的目的是關閉鼻底及上唇部裂隙，重建正常的解剖結構，恢復鼻唇部自然美觀的外形，為正常的吸吮、呼吸、語言功能創建良好的基礎。術式本身只能作為一種思維的參考，真正唇裂整復術的涵義是根據不同的患者、不同的畸形，應用術者的思維與技巧，再設計並完成的過程。所以，作為一個優秀的唇顎裂外科醫生，僅是專業理論的紮實和技術操作的嫻熟是不夠的，更重要的是他的美學修養和藝術鑑賞能力。

Wilhelmsen和Musgrave(1966)在回顧彼德堡大學15年內修復的500例唇裂病例之後，提出了著名的唇裂修復時間的「四10原則」，即患兒體重不少於10磅；血紅蛋白不低於10g/100ml；白細胞計數不能高於104/mm3；患兒年齡不得早於10周。

國內目前多主張，單側唇裂的手術時間在出生後3個月, 雙側唇裂在出生後6個月進行。關於唇隱裂的手術年齡，多數醫生主張延遲手術。因為口輪匝肌沒有中斷，不會影響面中份的發育，而精細的手術操作需要明確清晰的結構標誌。

現代單側唇裂修復術大致可分為四大類：直線縫合法，三角瓣法，矩形瓣法和旋轉推進瓣法。前面三種方法儘管在臨床上已不常用，但不可否認其在唇裂手術歷史上的巨大貢獻和所蘊藏的潛力。其中直線縫合法能夠模擬患側的人中嵴，或許直線縫合的設計思路會成為將來人們更為熱衷探討的一種整復模式。

（一） Millard氏法

Millard於1955年在瑞典的第一屆世界整形外科大會上報到了旋轉推進術，包A、B、C三個組織瓣的應用。A瓣是中線旋轉瓣，以旋轉下降患側唇峰；B瓣是側方推進瓣，以填補A瓣旋轉後遺留的組織缺損；C瓣是蒂位於鼻小柱基部的小三角瓣，以矯正鼻小柱和修復鼻底。這是「旋轉-推進原則(rotation advancementprinciple)」最早的初期方法。

Millard認為，單側唇裂的裂隙雖呈底在下的三角形，但實際組織缺損是位於裂隙上部。因為在胚胎發育時期，裂隙兩側的唇部組織都有生長停頓現象，本來應位於上唇下分的組織，由於生長停頓而滯留於鼻小柱附近，以致該處唇組織出現一種扭轉的結果。施行整復手術時，應將向上扭轉的上唇組織松解下來，使三角形缺損由上唇下方移到原來的缺損部位，即所謂旋轉(rotation)，然後再用一個三角瓣形組織瓣補充上唇上部的組織缺損，即所謂推進(advancement)。

Millard博士從「Old Repairs」（1958）到「Extension of the Rotation-AdvancementPrinciple」（1968），再到「Millard’s III」（1977），為「旋轉-推進理論」的完善和推廣投入了畢生的精力。Millard氏法有以下特點：①手術靈活性較大，要求術者有一定嫻熟的專業技能和豐富的臨床經驗，即「Cut as you go)」。②由於在鼻底部作瓣的轉移，因此對鼻底和鼻翼的修復能力較強。③反轉切口(back cut)的應用使唇峰點的下降在一定的設計軌跡中有一個靈活的可調度，使之對不同的患者和不同的畸形均有一個可調的適應性。④不全唇裂、完全唇裂及唇粘連術後之唇裂各有不同的設計方法，但均遵循「旋轉-推進原則」。

（二）Mohler氏法

早在1987年，Mohler就提出了基於Millard「旋轉-推進原則」的單側唇裂改良手術。Mohler法在設計上繼承了旋轉推進法的優點，在鼻小柱下半部設計了迴轉切口，因而起到延長唇瓣切口線的作用，所以唇瓣邊長和旋轉的角度更加充分，使得健側裂緣唇峰點也更容易下降。同時唇瓣的切口線的上部相對Millard法更向外側移動，使得縫合後的切口線與正常的人中嵴更為接近，手術整體效果更為理想。改良後的Mohler法具有如下的特點：①將旋轉切口調整到更垂直的位置上，有利於最大程度地保留白唇上半部的皮膚組織，使得縫合後的皮膚瘢痕與健側正常人中嵴更為對稱。②在健側紅唇緣斜度不大的清況下，健側裂緣唇峰點的旋轉比較到位，兩側唇峰點容易等高，術後外形美觀。③增強了鼻底的封閉，提高了紅唇部縫合的精細程度。④最大程度上保留了上唇組織，有利於上唇的後期發育。⑤患側鼻翼基底部基本不做水平切口，減少了側唇鼻底處瘢痕的形成，因為B瓣移動距離變小，皮膚縫合時的張力也相應減小。

（三）Mulliken氏法

美國哈佛大學的J.B. Mulliken教授在Millard氏法的基礎上進行了小的改進，並結合術前正畸、牙齦粘骨膜成形術和唇粘連術，在15年間共修復單側完全唇裂105例，手術效果普遍良好。①唇粘連時，在上頜骨的前面作骨膜上潛行分離，以便患側上唇有更大的移動度，便於縫合。②在將A瓣向下旋轉和將C瓣向上旋轉之時，反轉切口的末端常有一定的張力，此時可在反轉切口的末端，向上作一個短小的松解切口，解除該處的張力，此切口與反轉切口成900角。③將C瓣向上移動並縫合固定在新的位置，藉以增加患側鼻小柱的長度，同時並再造患側鼻檻的星狀結節。

（四）Noordhoof氏法

Noordhoff在應用「旋轉-推進原則」修復唇裂時，做了多方面的小的改進，這些合理的改進在臺灣長庚顱顏中心的手術病例和臨床研究中得到了充分的證實。①設計的弧形切口不延伸至鼻小柱，且不作反轉回切，充分利用皮膚的彈性及延展性使健側裂緣唇峰點下降。唇弓旋轉確實不夠時，利用小的下三角瓣加以改正，達到兩側唇高一致的目的。②患側唇切口由患側裂緣唇峰點沿裂隙往上直達鼻翼基底部。不提倡鼻翼下緣的橫切口和繞鼻翼外側腳的弧形切口，減少了切口長度，避免了患側鼻孔下緣及鼻翼下緣的瘢痕。採用脫套式解剖技術在皮膚和黏膜間松解口輪匝肌。③C瓣對應口輪匝肌瓣的利用，也是本術式的特點之一。可將之向外上旋轉與鼻翼基底的口輪匝肌縫合，也可向下內旋轉至人中嵴的位置以加強人中嵴。④設計蒂在前上的下鼻甲瓣以及以鼻翼基底為蒂的患側唇瓣。將肌肉與皮膚分離，下鼻甲瓣和唇瓣移入梨狀孔部位的缺損，此瓣與鼻中隔瓣對位縫合關閉鼻底。在鼻翼基底部位，將梨狀孔部位的肌肉與鄰近的前鼻棘縫合。⑤提出了紅線的概念，理清了紅唇與口腔黏膜的解剖學差異，並據此提出了採用患側的紅唇組織（乾性黏膜）插入健側，彌補了健側紅唇組織的不足，重建了紅唇及紅線的完整性，避免了溼性黏膜暴露結痂、唇緣不整等繼發畸形的紅唇修復法。

（五）Cutting氏法

Cutting在Mohler的方法之上又做了改良設計：切口轉折點位於距離鼻小柱基底2mm的高度，偏向健側。回切延伸但不超過健側人中嵴，切口轉折點到患側唇峰點的切口近乎直線，使得C瓣足夠寬大。強調了白線附近皮膚小三角瓣的設計，鼻底沒有被用來延長側唇。

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