原創 格地章 醫學界消化肝病頻道 來自專輯醫生「藥」事
超說明書用藥需用在刀刃上，切不可濫用！
超說明書用藥，是指藥品使用的適應證、給藥方法或劑量不在藥品監督管理部門批准的說明書之內的用法，具體包括給藥劑量、適應人群、適應證或給藥途徑等與藥品說明書不同。
現階段，各醫療機構臨床普遍存在超說明書用藥情況。從循證醫學角度看，需求引發了超說明書用藥，臨床應用又不斷促進和完善了超說明書用藥發展。其並非絕對合理或是絕對不合理，我們更多的是需正確認識超說明書用藥，不斷改進和完善，從而更好地服務於臨床合理用藥。本文中，筆者簡要概述了那些消化科存在的超說明書用藥類型，供臨床參考。
01
普萘洛爾預防肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血（EVB）
■ 作用機制
阻滯β1腎上腺素受體，減緩心率，減少內臟循環血量，從而降低門靜脈血流量；阻滯β2腎上腺素受體，使內臟血管收縮，門靜脈血流量下降，從而降低門靜脈壓力。另外，它可減少細菌易位，減少腹水及自發性細菌性腹膜炎的發生。
■ 臨床應用
EVB一級預防：不推薦用於無食管靜脈曲張患者；僅在出血風險較大的輕度食管靜脈曲張患者中推薦使用，如ChilD-PughB、C級或RC陽性；中重度食管靜脈曲張推薦使用；推薦用於胃靜脈曲張出血的一級預防。
EVB二級預防：未接受一級預防的患者，二級預防時可選擇；對於已接受普萘洛爾一級預防但應答差的患者或不能耐受者，可改為其他治療。
不建議用於急性食管胃靜脈曲張出血，因其可降低血壓和增加心率。肝硬化合併頑固性腹水者，無論一或二級預防均禁用，因其臨床表現為低體循環血壓，腎灌注減少伴腎小球濾過降低，並逐漸成為2型肝腎症候群。
■ 用法用量
起始劑量為10mg、每日2次，可漸增至最大耐受劑量。
02
埃索美拉唑用於急性上消化道大出血
■ 作用機制
抑酸藥在提高胃內pH值，使pH值>6的同時可抑制胃蛋白酶活化，促進血小板聚集和纖維蛋白凝塊的形成，避免血凝塊過早溶解，有利於止血和預防再出血。
■ 臨床應用
埃索美拉唑用於急性上消化道大出血時推薦儘可能早期應用。內鏡檢查前應用可改善出血病灶的內鏡下表現，從而減少內鏡下止血的需要。內鏡診療後應用大劑量埃索美拉唑可降低高危患者再出血的發生率，並降低病死率。
■ 用法用量
埃索美拉唑80mg靜脈注射，以8mg/h的速度持續輸注72h。
03
地塞米松用於預防化療藥物所致嘔吐
■ 作用機制
糖皮質激素如地塞米松，可通過抗炎及抗毒素作用減輕外周神經的損害，保持正常的胃腸動力，從而減輕嘔吐。
■ 臨床應用
臨床研究證明，地塞米松是預防急性嘔吐的有效藥物，更是預防延遲性嘔吐的基本用藥。
■ 用法用量
預防高度致吐性化療的急性嘔吐，地塞米松與5-羥色胺3（5-HT3）受體拮抗劑和NK-1受體拮抗劑三藥聯合，於化療用藥當天預防用藥；預防其延遲性嘔吐，地塞米松與NK-1受體拮抗劑兩藥聯合，連續用藥3天。預防中度-致吐性化療的急性嘔吐，地塞米松與5-HT3受體拮抗劑兩藥聯合，於化療當天預防用藥；預防其延遲性嘔吐，地塞米松連續用藥２天。預防低度致吐性化療的嘔吐，地塞米松於化療當天用藥。
表1 地塞米松預防高、中、低度催吐性化療方案所致噁心和嘔吐
04
奧氮平用於化療相關嘔吐
■ 作用機制
化療藥物引起不良反應主要是與5-HT3受體具有密切相關聯繫。奧氮平具有拮抗5–HT及多巴胺受體的功效，可取得神經鬆弛效果，有助於改善患者心境，而且還具有部分抗組胺以及抗膽鹼能的效果，能夠通過對中樞神經系統內多種神經遞質釋放進行阻斷的方式提高止吐效果。通常考慮用於不能耐受阿瑞匹坦、5-HT3受體拮抗劑和地塞米松或嘔吐控制不佳的患者，但不推薦單獨使用。
■ 臨床應用
奧氮平用於化療所致噁心嘔吐的解救性治療。
■ 臨床應用
口服2.5～5mg，1日2次。
05
硝苯地平用於賁門失弛緩症
■ 作用機制
硝苯地平是一種鈣離子通道阻滯劑，能夠阻滯鈣離子內流，從而抑制平滑肌收縮活動，降低食管蠕動的幅度和下端食管括約肌張力，使食物能夠正常通過賁門，降低腸腔內壓，減少食管反流。
■ 臨床應用
硝苯地平常用於賁門失弛緩症候群早期。
■ 用法用量
由於賁門失遲緩症，患者口服藥物不能很快進入胃腸道吸收，故以舌下含服為宜。通常推薦餐前30min含服硝苯地平10～20mg，每日3次。
06
沙利度胺用於血管畸形所致消化道出血
■ 作用機制
可能是基於其抗血管生成活性。血管內皮生長因子（VEGF）是有效的促血管生長因子，能增加血管通透性，促進血管內皮細胞增殖。沙利度胺抗血管生成的機制之一可能是通過抑制VEGF的表達實現。
■ 臨床應用
沙利度胺作為控制血管發育不良出血的搶救治療是有效的，但有相當大比例的患者有較為明顯的副作用，因此使用受到了限制。
07
鹽酸舍曲林片用於功能性消化道疾病
■ 作用機制
情緒相關的消化系統疾病可表現為胃腸生理功能下降。舍曲林通過作用於中樞神經系統，迅速緩解患者的焦慮情緒，降低內臟的高敏感性，消除身體不適。
■ 臨床應用
舍曲林可用於治療胃食管反流病、功能性消化不良等。
■ 用法用量
使用時宜從小劑量 (25~50mg) 開始，逐漸增至50~200mg。
08
米氮平片用於腸易激症候群
臨床研究認為，腸易激症候群的發生與遺傳、內臟高敏感性、胃腸運動障礙、社會心理因素、自主神經功能紊亂與胃腸激素、炎症因子、腸道菌群失調等多種因素有關。米氮平是一種抗抑鬱藥物，可有效阻斷突觸前α2-受體拮抗劑，增強腎上腺素能的神經傳導，還可以調節患者的胃腸道動力，提高內臟的敏感性，從而有效改善症狀。
最後，筆者提醒，超說明書用藥需用在刀刃上，切不可濫用，需謹記以下六大用藥原則：無替代藥物、有可靠證據、非試驗目的、獲醫院批准、有患者知情、全程可監控。
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本文首發：醫學界消化肝病頻道
本文作者：格地章
本文審核：楊衛生 景德鎮市第二人民醫院副主任醫師
原標題：《普萘洛爾、地塞米松……這8種藥物，在消化科還有這些妙用》
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