一、概述
（一）定義
成人社區獲得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）指在醫院外罹患的肺實質（含肺泡壁，即廣義上的肺間質）炎症，包括具有明確潛伏期的病原體感染在入院後於潛伏期內發病的肺炎。
（二）流行病學
成人CAP在全球各年齡組都有較高的發病率和死亡率。肺炎支原體和肺炎鏈球菌是我國成人CAP的重要致病原，其他常見病原體包括流感嗜血桿菌、肺炎衣原體、肺炎克雷伯菌及金黃色葡萄球菌。對於特殊人群如高齡或存在基礎疾病的患者（如充血性心力衰竭、心腦血管疾病、慢性呼吸系統疾病、腎功能衰竭、糖尿病等），肺炎克雷伯菌及大腸埃希菌等革蘭陰性菌則更加常見。我國成人CAP患者病毒感染中流感病毒佔首位。我國肺炎鏈球菌對大環內酯類藥物、口服青黴素和二代頭孢菌素的耐藥率高，但對注射用青黴素和三代頭孢菌素的耐藥率較低。支原體對紅黴素、阿奇黴素的耐藥率高。
二、病因學
CAP是病原體入侵肺實質並在肺實質中過度生長，超出宿主的防禦能力導致肺泡腔內出現滲出物。病原體通過下列途徑引起CAP：口咽分泌物誤吸到氣管內、氣溶膠吸入、肺外感染部位的血源傳播等。
三、診斷、病情評估與轉診
（一）臨床表現
1．CAP大多呈急性病程，可因病原體、宿主免疫狀態和併發症、年齡等不同而有差異。
2．胸部症狀：咳嗽是最常見症狀，可伴有或不伴有咳痰。細菌感染者常伴有咳痰。鐵鏽色痰常提示肺炎鏈球菌感染，磚紅色痰常提示肺炎克雷伯菌感染，金黃色膿痰常提示金黃色葡萄球菌感染，黃綠色膿痰常提示銅綠假單胞菌感染。肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團菌等非典型致病原感染常表現為乾咳、少痰。部分患者有胸痛、少量咯血。胸悶、氣短和呼吸困難多提示病變範圍較廣、病情較重、合併大量胸腔積液或心功能不全等。
3．全身症狀和肺外症狀：發熱是最常見的全身症狀，常為稽留熱或弛張熱，可伴有寒戰或畏寒。部分危重患者表現為低體溫。其他伴隨非特異症狀包括頭痛、乏力、食慾缺乏、腹瀉、嘔吐、全身不適、肌肉酸痛等。高齡CAP患者往往無發熱和咳嗽，表現為精神不振、神志改變、食慾下降、活動能力減退等，需引起警惕。
4．體徵：發熱患者常呈急性面容，重症患者合併呼吸衰竭時可有呼吸窘迫、發紺，合併感染性休克時可有低血壓、四肢末梢溼冷。病變範圍局限或無明顯實變時可無肺部陽性體徵，有明顯實變時病變部位可出現語顫增強。叩診濁音提示實變和/或胸腔積液。聽診可聞及支氣管樣呼吸音和乾濕囉音，合併中等量以上胸腔積液時可出現叩診濁音或實音、語顫減弱、呼吸音減弱或消失等體徵。老年人心動過速比較常見，軍團菌肺炎可出現相對緩脈。
（二）輔助檢查
1．血常規：
細菌感染患者常表現為外周血白細胞計數和/或中性粒細胞比例增加，部分患者白細胞減少。細菌感染時出現顯著的外周血白細胞計數減少是病情危重、預後不良的徵象。支原體和衣原體所導致的肺炎白細胞計數很少升高。
2．CRP：
是細菌性感染較敏感的指標。病毒性肺炎CRP通常較低。持續高水平或繼續升高則提示抗菌治療失敗或出現併發症（如膿胸、膿毒血症）。
3．氧合評估和動脈血氣分析：
對老年CAP、有基礎疾病，特別是慢性心肺疾病、呼吸頻率增快的患者需要進行外周血氧飽和度檢查，必要時行動脈血氣分析了解氧合和酸鹼平衡狀態。
4．臨床生化：
血清鈉和尿素氮可用於嚴重程度評分。肝腎功能是使用抗感染藥物的基本考慮因素。低鈉、低磷是軍團菌肺炎診斷的重要參考。
5．胸部影像學：
是診斷肺炎、判斷病情嚴重程度、推測致病原、評估治療效果的重要依據。只要疑似肺炎，就應進行X線胸片檢查。後前位和側位片有助於肺炎的診斷，有助於判斷疾病的嚴重程度。在有CT設備條件時，下列情況可行胸部CT掃描檢查：普通X線胸片上病灶顯示不清者；懷疑肺內隱匿部位存在病變者；免疫抑制宿主肺炎；療效不佳的患者；重症肺炎懷疑某些特殊致病原感染者；需要與非感染疾病進行鑑別者。
（三）診斷標準
1．社區發病。
2．肺炎相關臨床表現：
（1）新近出現的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症狀加重，伴或不伴膿痰、胸痛、呼吸困難及咯血。
（2）發熱。
（3）肺實變體徵和/或聞及溼性囉音。
（4）外周血白細胞計數>10×109/L或<4 ×109/L，伴或不伴細胞核左移。
3．胸部影像學檢查顯示新出現的斑片狀浸潤影、葉或段實變影、磨玻璃影或間質性改變，伴或不伴胸腔積液。
符合第1、3條及第2條中任何1項，並除外肺結核、肺部腫瘤、非感染性肺間質性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸粒細胞浸潤症及肺血管炎等，可建立臨床診斷。
重症CAP的診斷標準：符合下列1項主要標準或≥3項次要標準者。
主要標準：
（1）需要氣管插管行機械通氣治療。
（2）膿毒症休克經積極液體復甦後仍需要血管活性藥物治療。
次要標準：
（1）呼吸頻率≥30次/min。
（2）氧合指數≤250 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。
（3）多肺葉浸潤。
（4）意識障礙和/或定向障礙。
（5）血尿素氮≥7.14 mmol/L。
（6）收縮壓<90 mmHg需要積極的液體復甦。
（四）鑑別診斷
1．急性氣管-支氣管炎：
多無呼吸困難、肺部溼囉音，表現較輕。常與病毒性上呼吸道感染有關。胸部影像學檢查多正常。
2．肺結核：
多有全身中毒症狀，如午後低熱、盜汗、疲乏無力、體重減輕。病程多呈亞急性或慢性。線胸片或CT見病變多在上葉尖後段或下葉背段，多有衛星灶。痰中可找到結核分枝桿菌。一般抗菌治療無效。
3．肺癌：
多無急性感染中毒症狀，有時痰中帶血，血白細胞不高。可伴發阻塞性肺炎，經抗生素治療炎症消退後腫瘤陰影漸趨明顯，或可見肺門淋巴結腫大，有時出現肺不張。若抗生素治療後肺部炎症不見消散，或消散後於同一部位再次出現肺部炎症，應密切隨訪。
4．肺血栓栓塞症：
多有靜脈血栓的危險因素，可發生咯血、暈厥，呼吸困難較明顯。X線胸片示區域性肺血管紋理減少，有時可見尖端指向肺門的楔形陰影。動脈血氣分析常見低氧血症及低碳酸血症。D-二聚體多有升高。
（五）病情評估
根據CAP的嚴重程度，選擇治療場所及轉診。基層醫療機構推薦CURB-65（C：confusion，U：uremia，R：respiratory rate，B：blood pressure）或CRB-65評分。見表1。
（六）推測CAP可能的病原體
不同類型病原體引起的肺炎臨床表現各有特點。見表2。
（七）轉診建議
如果患者病情超出了所在醫療機構的診治能力，醫務人員應與患者及家屬及時溝通，在考慮和權衡轉運風險後轉上級醫院機構繼續診治。
1．緊急轉診：
（1）符合我國《中國成人社區獲得性肺炎診斷和治療指南（2016年版）》重症CAP診斷標準。
（2）病情危重的不明原因肺炎原則上需轉至縣級以上醫療機構，同時按照感染控制相關規定處置，並配合疾控機構對病例開展相關調查處置和實驗室檢測。
（3）初始治療失敗，生命體徵不穩定。
上述患者病情危重，轉運風險高，需從患者病情（包括生命體徵、意識、呼吸支持、循環支持、主要臨床問題五方面）和預計轉運時間、轉運條件進行風險評估。根據病情情況和相關評估，在轉院之前和轉院過程中均需要有呼吸支持、建立靜脈通道、保持血流動力學穩定等相關技術、人員和設備配備和保障。
2．普通轉診：
（1）合併基礎疾病較多，如慢性心功能不全（Ⅲ~Ⅳ級）、慢性腎臟疾病3~5期、肝硬化失代償、糖尿病急症。
（2）免疫抑制宿主發生CAP。
（3）初始治療失敗，生命體徵穩定。
（4）出現局部或全身併發症，如膿胸、肺膿腫，生命體徵穩定。
（5）年齡≥65歲有基礎疾病患者，評估有超廣譜β-內醯胺酶菌等耐多藥感染風險。
（6）CAP診斷尚未明確，需要進一步鑑別診斷。
四、治療
（一）抗感染治療
基層醫療機構CAP治療需根據病情嚴重度、治療場所、年齡、基礎疾病、近期抗感染藥物使用情況、病原流行病學分布和抗菌藥物耐藥率等決定初始抗感染藥物的使用，見表3、表4。劑量需根據患者年齡、臟器功能情況調整。
對於輕症可在門診治療的CAP患者，年輕而無基礎疾病患者推薦使用青黴素類、大環內酯類、強力黴素、一代或二代頭孢菌素或呼吸喹諾酮類藥物。建議口服阿莫西林或阿莫西林/克拉維酸治療。青年無基礎疾病患者或考慮支原體、衣原體感染患者可口服多西環素或米諾環素。門診患者治療後症狀改善不明顯或加重，患者、家屬或照顧人員需向醫生報告。
對於需要住院的CAP患者，推薦單用β-內醯胺類或聯合多西環素、米諾環素、大環內酯類或單用呼吸喹諾酮類。對懷疑流感病毒感染的CAP患者，可應用神經氨酸酶抑制劑奧司他韋抗病毒治療。抗感染治療一般可於熱退2~3 d且主要呼吸道症狀明顯改善後停藥。通常輕、中度CAP患者療程5~7 d，伴有肺外併發症患者可適當延長抗感染療程。
（二）其他治療
除了針對病原體的抗感染治療外，對於部分患者氧療、霧化、化痰、補液、營養支持以及物理治療等輔助治療對CAP患者也是必要的。患者的體溫、呼吸頻率、脈搏、血壓和精神狀態情況需定時監測。
1．氧療與呼吸支持：
對於存在低氧血症的患者需維持血氧飽和度在90%以上。但對於有高碳酸血症的患者，在轉運上級醫療機構前，血氧飽和度宜維持在88%~92%。推薦鼻導管或面罩氧療。經鼻導管加溫溼化的高流量吸氧和無創通氣的實施需要有經驗的醫師施行。
2．對症治療：
痰量過多或有膿痰時，患者可能會發生咳痰不暢，可予祛痰藥物、霧化、體位引流、翻身拍背等物理療法促進痰液排出。體溫過高時可採用物理降溫或使用解熱退熱藥物，但需注意過度使用退熱藥物可能造成患者大量出汗，產生水、電解質紊亂，增加消化道出血的風險，故臨床應用時需謹慎。糖皮質激素類藥物不應用於退熱。短期中小劑量糖皮質激素能降低合併感染性休克CAP患者的病死率。推薦琥珀酸氫化可的松200 mg/d。
對有誤吸風險患者，吞咽康復訓練、口腔護理、改變進食的途徑（如鼻胃管）減少誤吸。老年住院CAP患者應評估深靜脈血栓風險，必要時應用低分子肝素預防。
（三）初始治療後評估的內容及處理
1．初始治療評估內容：
根據患者對初始治療的反應可分為治療有效或治療失敗，並進行相應處理。應在初始治療後48~72 h對病情進行評估，包括以下方面：呼吸道及全身症狀、體徵；一般情況、意識、體溫、呼吸頻率、心率和血壓等生命體徵；血常規、血生化、血氣分析、CRP等指標。症狀或體徵持續存在或惡化時，應複查X線胸片或胸部CT。
2．初始治療有效的處理：
（1）經初始治療後症狀明顯改善者可繼續原有抗感染藥物治療。
（2）對達到臨床穩定且能接受口服藥物治療的患者，改用同類或抗菌譜相近、對致病菌敏感的口服製劑進行序貫治療。
3．初始治療失敗的定義：
初始治療後患者症狀無改善，需要更換抗感染藥物，或初始治療一度改善又惡化，病情進展，認為初始治療失敗。
（1）進展性肺炎：在入院後病情進展為急性呼吸衰竭需要機械通氣支持或膿毒性休克需要血管活性藥物治療。
（2）對治療無反應：初始治療48~72 h，患者不能達到臨床穩定標準。
（3）出現局部或全身併發症，如肺炎旁積液、膿胸、肺膿腫、膿毒血症及轉移性膿腫。
4．初始治療失敗的處理：
（1）再次確認CAP的診斷，注意排除或確定有無非感染性疾病；
（2）調整抗感染藥物；
（3）病情危重患者在評估轉運風險後及時緊急轉診上級醫療機構。
五、疾病管理
（一）對於抗感染治療反應遲緩、高齡、有基礎疾病的患者治療後可複查胸部影像學。對於高齡CAP患者，需注意心肺併發症及其他並存基礎疾病的治療和管理。對於症狀和影像持續改善不明顯，需及時轉診上級醫院。
（二）生活習慣：戒菸、避免酗酒、保證充足營養、保持口腔健康。保持良好衛生習慣，有咳嗽、噴嚏等呼吸道症狀時戴口罩或用紙巾、肘部衣物遮擋口鼻有助於減少呼吸道感染病原體播散。
（三）疫苗接種：預防接種肺炎鏈球菌疫苗（包括肺炎鏈球菌多糖疫苗和肺炎鏈球菌結合疫苗）可減少特定人群罹患肺炎的風險。流感疫苗可預防流感發生或減輕流感相關症狀，對流感病毒肺炎和流感繼發細菌性肺炎有一定的預防作用。
原標題：【基層常見疾病診療指南】成人社區獲得性肺炎基層診療指南（實踐版·2018）