2019年10月，美國胸科學會（ATS）聯合美國感染病學會（IDSA）共同發布了成人社區獲得性肺炎（CAP）的診斷和治療指南。本文根據IDSA/ ATS指南，結合最近的研究，解決在CAP住院患者管理中出現的特殊問題。
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CAP指在醫院外罹患的肺實質（含肺泡壁，即廣義上的肺間質）炎症，包括具有明確潛伏期的病原體感染在入院後於潛伏期內發病的肺炎。CAP是全球第六大死因，在全球所有年齡組都有較高的發病率和病死率，是醫療衛生資源的主要負擔之一。本文就疑似CAP的診斷方法、經驗性治療和感染預防策略進行介紹。
管理與治療的關鍵點
根據死亡風險對疑似CAP的患者進行系統分層可以幫助每位患者得到更安全的照護。
根據當地抗菌藥耐藥情況，對患者進行經驗性抗菌藥物治療，並根據患者個人和治療機構風險因素，應增加對耐藥菌的覆蓋率。
根據診斷和檢測結果，迅速降級到具有針對性的抗菌藥物治療，減少抗生素耐藥性和抗生素相關的藥物不良反應。
社區獲得性肺炎的風險分層
對患者進行適當的分層，可以避免因低估或高估疾病嚴重性而給患者和醫療系統帶來的壓力。
表1 CURB-65評分表
CRB-65簡化版的評分表可允許對門診患者（沒有做實驗室檢測）進行分層。
肺炎嚴重度指數評分（PSI） 納入了20種危險因素，將患者死亡風險分為5類（表2）。作者建議對I級或II級患者進行門診治療，對IV級和V級風險患者進行住院治療。III級患者在門診中得到足夠的治療或在住院觀察室可能安全。
表2 肺炎嚴重指數評分和分級
雖然CURB-65評分量表更短，而且更可能適合繁忙的臨床工作。但PSI有更加廣泛的研究和驗證，所以2019年IDSA/ATS指南推薦優先使用PSI。
IDSA / ATS指南列出了一組單獨的主要和次要標準，以定義「重症肺炎」，明確應該對哪些疑似CAP患者進行重症監護。重症肺炎的診斷至少需要1個主要標準或3個次要標準（表3）。
肺炎患者結局研究是一項多中心、前瞻性、對照研究，研究對象包括門診和住院的CAP患者，該研究還設計了一份與30天內死亡相關的危險因素列表。這些危險因素包括精神狀態改變、尿毒症、白細胞減少症和低氧血症。本研究中，慢性肝衰竭也是強調的危險因素，但IDSA/ATS標準未包括。
表3 美國感染病學會（IDSA）和美國胸科學會（ATS）重症肺炎標準
一項對1800多例患者的回顧性分析發現，PSI評分為「低風險」的患者中，仍有45％的患者入院。認知障礙、冠狀動脈疾病、糖尿病、肺部疾病、肺葉陰影、家庭氧療、使用糖皮質激素或在就診前使用抗生素治療的患者住院機率增加。
對任何評分量表結果都需要臨床判斷，以對肺炎患者進行適當的分類。
社區獲得性肺炎的診斷
1. 影像學
如果臨床醫生能夠確定診斷結果，可以不需要胸部X線檢查，便可開始治療，並開具抗生素。但實際中，只有不到40%的醫生能夠僅通過體格檢查診斷肺炎，在這種情況下，對疑似CAP患者應強制進行胸部X線檢查。
使用放射學和實驗室檢測可用於驗證診斷和確定最有可能導致持續感染的病原體。不同病原體與特徵性的胸部X線片浸潤相關，這些浸潤特徵通常在症狀發生後的12小時內出現。
局灶非節段性或大葉性肺炎（圖1）。典型的細菌性肺炎，例如由肺炎鏈球菌引起的，肺葉和肺段明顯不透明影，使用抗生素治療可以改變其病理生理學，形成斑片影，多小葉不透明影。
圖1 局灶性大葉性肺炎
多灶性支氣管肺炎或大葉性肺炎。以斑片狀為特徵的支氣管肺炎最常見於金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌和真菌感染。
局灶性或瀰漫性「間質性」肺炎（圖2）。非典型細菌包括軍團菌肺炎，肺炎支原體和肺炎衣原體，通常以瀰漫性、雙側、網狀結節形式累及肺基底部，但胸部X線片檢查，可能以孤立的大葉陰影開始。病毒感染也與瀰漫性雙側肺受累有關。
圖2 瀰漫性間質性肺炎
胸部CT是識別肺實質感染最敏感的方法，尤其適合胸部X線檢測準確性較低的情況下使用，如肥胖、免疫抑制和之前放射學檢查發現異常的患者。此外，胸部CT適用於真菌感染，並有助於排除其他診斷。一項研究表明，對急診科疑似患有CAP的患者進行胸部CT檢查，其中16%的患者有其他診斷或發現（如肺血栓栓塞和腫瘤），8%的患者被診斷患有肺結核。
對肺部併發症（如胸腔積液或空洞）放射學進行鑑別，可以為識別病原體提供更多的線索，並允許及時幹預。
胸部X線檢測準確性有多高？
胸部X線片對診斷CAP的實用性在不同的觀察者之間具有差異，一些研究認為此方法診斷病毒性肺炎的準確率為65％，在診斷細菌性肺炎中的準確率為67％，但沒有可靠的統計學方法區分細菌性肺炎和非細菌性肺炎。瑞典的一項對103名疑似CAP的門診患者進行的回顧性分析發現，臨床高度表現為CAP的患者，僅有88%的放射學顯示為感染。
2. 微生物學
對每位懷疑患有CAP的患者，應收集其完整的社會史，以篩查潛在的職業、旅行或地方性疾病，並可指導微生物學檢測和經驗性抗生素治療。如，在流感季節出現或之前在流感爆發地區接觸家禽的患者，應通過鼻咽拭子篩查甲型和乙型流感。
門診CAP患者無需分離病原體，但推薦經驗性抗生素治療方案降級。治療前，應收集能夠咳出足夠高質量痰液患者的標本或插管患者氣管內抽吸物，進行革蘭氏染色或培養。符合IDSA/ATS指南定義的重症肺炎標準的患者，應進行血液、痰和尿液培養檢測軍團菌和肺炎鏈球菌抗原（表4）。
表4 疑似社區獲得性肺炎的患者血培養指徵
總體而言，對2200多例需要住院的CAP患者進行的主動監測表明，38％的患者血和痰培養，鼻咽和口咽拭子以及尿抗原檢測出致病菌。其中，病毒佔25％，細菌佔14％。有5％的病毒性肺炎患者同時感染另一種呼吸道病毒或細菌。
3. 降鈣素原檢測
CAP入院患者降鈣素原檢測，可以區分病毒性感染和細菌性感染，避免使用不必要的抗生素，可更加有效地對經驗性抗生素進行降級治療。而任何感染性肺炎都可能使血清降鈣素原水平升高，相對於非典型性細菌或病毒，典型細菌容易引起更高水平的降鈣素原。與細菌感染有關的細胞因子可增強降鈣素原的釋放，而與病毒感染有關的幹擾素則可抑制降鈣素原的釋放。但降鈣素原在典型的細菌感染中，不會升高23％。
因此，降鈣素原不應替代臨床判斷，指導疑似CAP患者決定開始抗菌治療，但能與臨床判斷結合進行降級治療。對於臨床病史提示呼吸窘迫的其他原因或伴隨利尿劑等治療方法改善的患者，降鈣素原可以幫助指導停用抗生素。
在經聚合酶鏈反應確診的流感患者中，降鈣素原升高提示需繼續使用抗生素治療細菌感染。
社區獲得性肺炎的管理
1. 抗生素治療
在確定病原體之前，應根據患者的危險因素和疾病程度選擇抗生素（表5，表6）。
表5 CAP患者常見的微生物
表6 CAP患者開始使用抗生素治療
住院患者開始應服用呼吸氟喹諾酮類藥物或β-內醯胺+大環內酯類藥物。對於QTc間期延長患者，多西環素可替代大環內酯或呼吸氟喹諾酮類藥物，治療非典型性肺炎，如肺炎衣原體、軍團菌和肺炎支原體。對青黴素過敏的患者，氨曲南聯合氨基糖苷類藥物和呼吸氟喹諾酮類藥物。
可能感染流行性感冒或有結構性肺病史，或有肺膿腫、空洞浸潤或支氣管阻塞的患者，也應接受萬古黴素或利奈唑胺治療社區獲得性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）。對於確診或疑似流感的患者，在症狀出現48小時內或伴隨嚴重疾病時，應使用奧司他韋治療。
如果通過培養，聚合酶鏈反應或血清學識別出病原體，則應針對該病原體制定經驗性抗生素使用方案。MRSA鼻拭子篩查可用於指導抗菌治療方案；基於以上危險因素開始使用萬古黴素或利奈唑胺治療的患者，可根據鼻拭子陰性將其安全降級。尿肺炎鏈球菌抗原具有類似可靠的陰性預測值，也可用於經驗性抗菌藥物的降級治療。
如果微生物學檢測未能識別出病原體，制定逐步降級治療的最終方案時，必須考慮患者的危險因素，以覆蓋MRSA，銅綠假單胞菌或非典型病原體。與其他病原體引起的肺炎相比，銅綠假單胞菌引起的肺炎具有更高的病死率和復發風險。
2. 糖皮質激素作為輔助治療
使用糖皮質激素治療CAP已引起廣泛爭議。除難治性感染性休克外，IDSA/ATS指南不推薦將糖皮質激素用於CAP的輔助治療。中華醫學會2018年《成人社區獲得性肺炎基層診療指南》中指出，糖皮質激素不應常規應用於CAP，避免用於退熱和改善症狀。短期中小劑量糖皮質激素能降低合併感染性休克CAP患者的病死率。推薦琥珀酸氫化可的松200 mg/d，感染性休克糾正後應及時停藥，用藥一般不超過7 d。糖皮質激素對不合併感染性休克的其他重症CAP患者的益處並不確定。
3. 後期管理
血液動力學穩定，能安全用藥且胃腸道功能正常的患者，可以通過口服藥物出院治療，無需觀察臨床反應。抗生素應至少治療5天，免疫功能低下或有肺部或肺外併發症的患者可能需要更長的治療時間。
如果預期將進行長期靜脈抗生素治療，或者患者按照指南推薦的抗菌藥物治療逐漸惡化，則進行傳染病諮詢可能是有益的。
可能需要支氣管鏡檢查獲得下呼吸道樣本，尤其當患者的臨床狀況惡化且病原體仍未查明。雖然，隨著抗生素治療時間的延長，支氣管鏡檢查和支氣管肺泡灌洗液樣本量減少，但研究者認為，儘管使用了抗生素，在臨床惡化的情況下，支氣管肺泡灌洗液可能有助於成功識別出未被覆蓋的耐多藥或非典型病原體。
要點總結
CAP會持續增加患者的發病率和病死率及醫療費用。
專業學會已經發布指南，以簡化實踐模式，並提供基於證據的方案，對其進行診斷、治療和預防。
需要進一步的研究，在不能識別病原體的情況下，抗生素降級的合適方案，確定輔助使用糖皮質激素的劑量和持續時間，並明確患者出院後的隨訪情況。
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