正常情況下心臟的跳動由竇房結（最高司令部）控制，當下級（心臟其他部位）造反，提前發出衝動時，即為「早搏」。室性早搏（PVC）是臨床最常見的心律失常，通過24h或48h動態心電圖的檢出率高達40%-75%。近日，在第31屆長城心臟病學會議（GW-ICC 2020）虛擬會議上，來自浙江大學附屬第一醫院的鄭良榮教授對PVC的危險分層與消融時機選擇進行了介紹。
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心臟結構及功能正常的PVC有危害嗎？
1.對PVC的先前認識
上世紀80-90年代的研究顯示，心臟結構及功能正常的頻發PVC（每24h多於1000次的PVC），隨訪10年無危害（同健康無PVC人群一樣）。研究認為，功能性PVC是「良性」的，無需特殊處理。然而，真是這樣嗎？
2.目前的認識
（1）PVC患者的猝死率或增加
研究發現，正常心臟的頻發PVC並非完全是良性的。某研究對在2min的靜息心電圖或1h的心電監護上發現頻發PVC的患者進行研究。隨訪4-7.5年發現，頻發PVC患者的全因死亡率、心血管死亡率及猝死發生率均增加。
另一項研究發現，運動過程中或運動後出現頻發PVC患者的預後更差。一項納入138例受試者的研究，對因運動誘發的平均PVC個數佔所有心搏10%的患者進行研究，隨訪23年，發現心血管死亡風險增加2.5倍。對589例在運動後發生頻發PVC者（＞7 PVC/min）進行的研究隨訪5.3年顯示，死亡率增加50%。
（2）頻發右室流出道室早與心功能障礙有關
入選了108例左室功能正常的無器質性心臟病患者（右室流出道室早患者，>10VPBs/h）的研究隨訪5年顯示，室早負荷
研究表明，頻發的右室流出道室早是左室功能異常的獨立預測因素。
（3）不同早搏負荷對左室功能的影響
研究結果發現，PVC能導致心室功能減退，造成心肌損傷可能需要2-4年的時間，24h PVC頻率>20000個對心室功能損害最大。
動物研究顯示，室早負荷增加時，左室收縮功能（LVEF，徑向應變）呈線性降低；當室早負荷為25%和33%時，部分試驗狗會發生室早性心肌病，當負荷達50%時，所狗皆會出現室早性心肌病。
1998年，Duffee等首次報導了在一小部分心肌病伴左室收縮功能減退的患者中，使用藥物減少頻發室性早搏的次數，能夠逆轉心功能損害。隨後的其他研究也陸續證實了頻發室早和心肌病之間的聯繫。
研究發現，治療後患者的PVC數量明顯減少，其中4例患者的臨床症狀明顯改善且左室射血分數（LVEF）由治療前的0.27+0.10恢復到治療後的0.49+0.17（P=0.04）。該結果顯示抑制PVC可明顯改善心室功能，該研究也是首次提出了PVC可導致心肌病的概念。
Takemoto報導，心導管射頻消融術能提高PVC患者的左室收縮功能，延遲心室肥厚，改善心功能。消融後，早搏頻率下降，LVEF升高，左室舒張末期內徑（LVDd）下降，心功能改善。
室早性心肌病概述
由持續、頻發的室早引起患者心臟擴大及心功能下降，室早控制或根除後心功能改善、心臟擴大逆轉，排除其他原因與其他類型的心肌病後，可診斷為室早性心肌病。
室早性心肌病在超聲上的改變與普通心肌病無差異，沒有特異性，所以應該是排除性診斷。
室早性心肌病的預測因素
室早性QRS波寬度＞153ms（敏感度82%，特異度75%）。
男性。
室早負荷。
心外膜起源。
插入性。
有逆行P波。
室早偶聯間期離散度。
體重指數（BMI）＞30kg/m2
非流出道來源的室早。
此類患者進展為心肌病的比例明顯更大（53% vs. 11%，P=0.005）。
早搏的持續時間和無症狀。
研究顯示，無症狀室早患者的心肌病比例更高。這可能與患者無症狀，沒有進行幹預或處理相關。另一項研究顯示，早搏的持續時間和無症狀是PVC誘發心肌病的獨立預測因子。因此，症狀不是是否進行治療的依據。
早搏危險分層方法建議
《2019 HRS/EHRA/APHRS/LAHR 室性心律失常導管消融專家共識》推薦，利用磁共振（CMR）延遲成像來進行頻發PVC患者的心臟性猝死的危險分層（IIa，B-NR）。
研究顯示，CMR延遲成像提示有心肌纖維化或疤痕的患者，室早性心肌病的發生頻率較高；無纖維化和瘢痕患者的室早性心肌病的發生頻率較低。除此之外，CMR延遲成像陽性患者，全因死亡、室性心律失常猝死的發生率、心血管死亡的發生率均升高。因此，CMR延遲成像可用於室早的危險分層。
此外，有些早搏與心肌病無關，但較容易誘發室顫，此類早搏的危害同樣較大，患者風險較高，需要進行幹預治療。研究（隨訪63個月）顯示，射頻消融可明顯減少室速/室顫及猝死等事件的發生率。
《2014 EHRA/HRS/APHRS室性心律失常專家共識》推薦，對於伴有明顯症狀或左室功能下降且無其他可檢測到原因的患者，導管消融治療可能對非持續性室性心律失常頻繁發作所致的症狀或左室功能下降有改善作用（Ⅱa，B）。該指南推薦，左心功能不全、PVC負荷高的患者進行治療。
室性早搏管理流程
《2015ESC室性心律失常治療和心源性猝死預防指南》推薦，結構性心臟病或左室功能障礙的室早患者進行心導管射頻消融治療，如下表。
《2016年室性心律失常中國專家共識》指出，導管消融可改善症狀明顯或不明原因左室功能障礙的頻發室早（＞10000次/24h）患者的症狀或左室功能。
《2019 HRS/EHRA/APHRS/LAHR 室性心律失常導管消融專家共識》推薦，右室流出道室早患者，應優選導管消融進行治療；對於多種非流出道室早，導管消融同樣有效。
此外，值得注意的是，隨著三維超聲的出現，我們可以在超聲引導下進行消融治療，從而大大提高了特殊部位消融的成功率。
結語
室早預後不良的危險因素
合併結構性心臟病或心臟離子通道病；
短聯律間期室早（R-on-T）；
非流出道起源室早；
室早QRS波時限過寬；
室早24h＞2000次；
複雜室早/非持續性室速；
插入性室早；
多種室早形態；
運動時室早增多。
室早性心肌病的預測因素
室早負荷（>1萬或>24%）；
寬QRS波室早；
心外膜起源室早；
插入性室早；
有逆行P波；
無症狀性室早；
男性；
BMI>30kg/m2；
室早偶聯間期離散度。
消融時機
負荷≥10%-20%；
QRS波寬度；
伴左室功能障礙；
症狀性早搏；
聯律間期過短或引起更嚴重的心律失常；
運動後早搏負荷增加；
有無症狀不是依據。