原創 武玉軍 章悅 常笑健康
有人說，神經內科，是最容易收到疑難雜病和奇葩病人的科室。於我而言，科室所遇之人、之事往往不僅如此，這裡也是最容易看清疾病本源的地方。《小竹醫記》，聚焦神經內科眾多病例，從病例透析事件，追溯病因，探索病例背後的故事。
胡阿姨患肺癌已經有6年了，6年間，胡阿姨嘗試了各類治療腫瘤的方法，包括化療、放療和服用靶向藥物——易瑞沙。
胡阿姨很幸運，靶向藥物配型成功。
靶向藥物可治療非小細胞肺癌。
肺癌靶向藥物可有效治療非小細胞肺癌，它使得基因型肺癌逐漸成為臨床可控的一種疾病。
相比化療，它可以提升晚期非小細胞肺癌患者的生存時間，使晚期轉移性肺癌患者的中位生存期提升至23〜27個月，5年生存率可達14.6%。
胡阿姨的病情就受益於靶向藥物-吉非替尼片（易瑞沙）。這藥讓胡阿姨即使肺癌轉移到腦裡，也活了6年之久。
胡阿姨腦子裡腫瘤長成了什麼樣子？
核磁共振可以很清楚的看到，胡阿姨全部腦組織都可見看見多發大小不一、圓形腦轉移灶，轉移灶內可見陳舊性出血。
今天，我們和大家講一講非小細胞肺癌，腦轉移，靶向藥物治療等。
非小細胞肺癌伴腦轉移
肺癌是全世界內死亡率最高、最常見的原發性癌症，每年至少有160萬人死於該病。其中85％的患者為非小細胞肺癌，而肺腺癌和肺鱗癌是最常見的臨床亞型。
肺癌最常見的病因是吸菸。菸草內的芳香莖類和亞硝酸鹽類有很強的致癌活性。從未吸菸者的病因則與環境暴露有關，包括吸二手菸、空氣汙染、工業廢氣、油煙、其他致癌物及遺傳因素。
非小細胞肺癌存在腦轉移，也預示著腫瘤已經到了晚期，發生了遠處轉移。
臨床表現：
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肺癌早期症狀為咳嗽、胸痛、咯血、痰中帶血。晚期症狀為疲乏、體重減輕、食慾下降、呼吸困難等。
發生腦轉移後，會出現頭痛、嘔吐、視物模糊、偏癱、言語不清等。若發生轉移到腦膜會出現頭痛、噁心、嘔吐等顱高壓症狀及膜刺激徵會陽性。
肺癌腦轉移的轉移方式：
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肺癌到晚期可出現身體各個不同臟器的轉移，可引起轉移臟器的衰竭，並威脅病人生命。非小細胞肺癌的腦轉移發生率較高可以達到35%～50%。
肺癌為何這麼容易發生腦轉移?
腦的供應血管異常豐富，存在大量的吻合支。主動脈弓上面發出的血管，第123支均為大腦供血的動脈。腫瘤細胞掉落到肺內血管，通過血流，從肺靜脈直接通過心臟，通過動脈血直接到達腦，通過種植轉移，在腦內生根發芽。另外肺血管和椎動脈也有直接吻合支，癌細胞可不經過心臟，直接到達腦組織。
早期發現肺癌，就應積極查找顱內有無轉移病灶。
診斷和檢查：
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頭顱磁共振成像
增強頭顱MRI可以顯示出微小轉移病灶、水腫灶和腦膜轉移灶。在腦轉移的診斷、治療療效的評價和後續隨訪中起到重要作用，應該作為首選的影像學檢查。
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頭顱CT檢查
一般取代對磁共振檢查有禁忌症的患者。
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PET- CT
PET- CT可通過組織和腫瘤細胞間的糖代謝，來評價腫瘤及正常組織的代謝差異（腫瘤細胞的代謝是正常組織細胞的20倍），有助於腫瘤的定位和定性診斷，同時可尋找原發腫瘤。
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腰椎穿刺術及腦脊液細胞學檢查
腦轉移尤其是軟腦膜轉移可出現顱高壓「三主徵」，腦脊液壓力會增高、蛋白含量亦會增高，糖含量減低，腫瘤脫離到腦脊液內，可出現在腦脊液內找到腫瘤脫落細胞，即可確診。
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血清腫瘤標誌物
肺癌有相關的血清腫瘤標誌物檢測，包括癌胚抗原、細胞角蛋白片段19、鱗狀上皮細胞癌抗原等。監測這些指標可作為觀測療效和病情變化的輔助指標。
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基因病理檢測
對於非小細胞肺癌應在診斷的同時進行相關基因檢測。比如表皮生長因子受體和間變性淋巴瘤激酶基因融合的檢測。腫瘤的基因檢測可以直觀的看清非小細胞肺癌能不能適合用靶向藥物治療，簡稱為「靶向藥物基因配型」。
比如肺腺癌做基因檢測，有EGFR基因突變，可以用靶向藥物易瑞沙或者特羅凱來治療。靶向治療是目前治療腫瘤應用的比較多的一種新型的治療方式，該方法可以更加精確，副反應也更小，相比傳統化療來說效果也要好很多。
非小細胞肺癌腦轉移的治療方法：
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治療可以參照以下表格
有手術機會應積極手術治療。
沒有手術機會的需要個體化給予化療、全腦放療或立體定位放療。
（1）化療
可選擇培美曲塞聯合順鉑的方案，該方案可以提高腦轉移病灶的緩解率和總生存期。
（2）靶向藥物
基因配型成功的病人，比如EGFR敏感突變伴腦轉移的病人。
一線治療藥物包括吉非替尼、奧希替尼，可抑制EGFR敏感突變和EGFR-T790M耐藥突變的非小細胞肺癌細胞，奧西替尼還可以通過血腦屏障，具有抗中樞神經系統轉移的臨床活性。有研究顯示，奧希替尼可以通過血腦屏障的特點，將腦轉移患者的中位無進展生存期延長至15.2個月。
寫在最後
在過去，腫瘤是一個確診即判死緩的疾病。而目前靶向藥物治療，給肺癌的病人提供了一個新的希望。
我們的病人胡阿姨就受惠於靶向藥物的配型成功。
希望在未來她能夠在靶向藥物的治療下，繼續跟腫瘤抗爭到底。
即使發生了腦轉移，也可以再活數十年。
本文圖片來源網絡
作者介紹
武玉軍 主治醫師
解放軍第905醫院 神經內科
章悅 主治醫師
復旦大學附屬華山醫院神經內科
簡介：章悅，男，1981.07出生，1999年考入復旦大學醫學院（原上海醫科大學）七年制，2006年神經病學專業碩士畢業進入復旦大學附屬華山醫院神經內科工作，2011年晉升為主治醫師，2014年復旦大學上海醫學院神經病學博士畢業。
專業方向：癲癇，神經遺傳病及神經內科各類疑難雜症。目前為華山醫院神經科主治醫師。
原標題：《胡阿姨的腦子被腫瘤侵犯了，該怎麼辦？》
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