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本文由「徐醫附院麻醉科」授權轉載
超聲引導下的腰方肌阻滯
一、概述
超聲引導下腰方肌阻滯(quadratus lumborum block, QLB)在2007年首次由Blanco 提出,它是從腹橫肌平面阻滯(transversus abdominis plane block, TAPB)的基礎上提出的圍繞腰方肌(quadratus lumborum, QL)進行的一種新的軀幹阻滯方法。Blanco等證明,QLB中局部麻醉藥擴散的位置距離神經軸突和交感幹更近,使其不僅有TAPB的效果,而且在鎮痛持續時間和對內臟痛的削弱方面有更明顯的優勢。在國外的研究中,QLB在腹部手術、下肢手術及腹部術後慢性疼痛的緩解等方面效果較好。本文將對超聲引導下QLB的方法進展及臨床應用進行綜述,以期推廣應用。
二、解剖
腰方肌(QL)是位於腹後壁脊柱兩側的兩塊深在的肌肉,起自第12肋骨下緣和第1~4腰椎橫突髂嵴的後部,止於髂嵴上緣,內側為腰大肌,後方為豎脊肌,二者之間隔有胸腰筋膜(thoracolumbar fascia, TIF)的中層 。如 圖(1)
圖(1)解剖示意:腰方肌的起點和附著處
三、超聲定位
患者取側臥或平臥位,將超聲探頭橫向放置於髂脊上方腋中線的位置,可以看到腹橫平面的3層肌肉:腹外斜肌、腹內斜肌和腹橫肌。如圖(2);
圖(2) QL的超聲定位
向後方滑動探頭至出現腹橫肌腱膜,在腹橫肌群收尾處可見橢圓形的、橫突指向的肌肉即為QL如圖(3)。
圖(3) QL的超聲定位
與腰叢改良穿刺入路相似
四、QLB阻滯的入路
到目前為止,QLB共有4種入路,為方便起見,在本篇文章中將其分別稱為腰方肌外路阻滯(lateral quadratus lumborum block, QL1)、QL2、腰方肌前路阻滯(anterior quadratus lumborum block,QL3)、腰方肌肌內阻滯(intramuscularquadratus lumborum block,QL4)。
1.QL1
QL1入路也稱外路QLB,起初以「後路TAPB」被Blanco提出,但二者是截然不同的:後路TAPB是在腹橫肌群及其腱膜的表面注藥,而QL1阻滯深達腹橫肌腱膜,是將局部麻醉藥注入腹壁肌肉與QL間的TIF前層,可阻滯肋間神經、髂腹下神經、髂腹股溝神經。操作方法:患者平臥位,將高頻線性探頭橫放於髂嵴以上,找到QL,在Petit三角進針,針尖直達QL前外側緣,即QL與腹橫筋膜交點,注入局部麻醉藥。如圖(4)。
圖(4)超聲引導下的QL1入路
2.QL2
QL2又稱後路QLB,因其注射位點在QL後側,QL和背闊肌之間。與QL1比較,QL2的穿刺位置更表淺,因而降低了刺入腹腔和腸管的風險,安全性更高。操作方法:患者取仰臥位,頭下墊枕以放鬆腹壁和背部肌肉,易於超聲定位 。用低頻凸陣探頭確定QL位置,將穿刺針刺入腰大肌後側的腰筋膜內三角。如圖(5)。除了單次注射外,Chakraborty等成功將連續性導管置入其中,以供連續阻滯。
圖(5)超聲引導下的QL2入路
3.QL3
QL3即經肌肉的阻滯 ,又稱前路阻滯。其注藥位點在QL前側,腰大肌與QL之間,位置較深。操作方法:患者側臥位,將低頻凸陣探頭垂直置於髂嵴上方,穿刺針在探頭後緣平面向QL前內側方向進針,直至筋膜層,將局部麻醉注入腰大肌與QL之間。如圖(6),注藥後可見腰大肌下壓的圖像。
圖(6)超聲引導下的QL3入路
4.QL4
QL4為肌內阻滯,即將局部麻醉藥直接注射入QL內,也是最簡單的一種方法。操作方法:患者取仰臥位,將高頻線陣探頭置於髂嵴上方稍偏向頭側,穿刺針向下刺入直至穿破筋膜刺入QL內。先進行試驗注射,觀察局部麻醉藥是否在肌肉內擴散;隨後,將局部麻醉藥全部注入,則整塊QL及周圍筋膜被全部阻滯。如圖(7)、圖(8)。
圖(7)超聲引導下的QL4(注藥前)
圖(8)超聲引導下的QL4(注藥後)
五、臨床應用
經肌肉腰方肌(TQL)阻滯。該阻滯旨在阻滯胸腰神經的分支包括髂腹下神經和髂腹股溝神經。初步臨床經驗表明,該阻滯可以減輕腹膜內和腹膜後手術的疼痛例如:結直腸手術,腹腔鏡腎臟切除術,經皮腎鏡取石術和腹腔鏡膽囊切除術和胸科手術,如胸腔鏡和開胸手術。當雙側進行時,該阻滯可以減輕下腹部手術後的疼痛,例如剖宮產、中線切開剖腹探查術和手術範圍更廣泛的腹腔鏡手術,例如腎切除術、半結腸切除術、子宮切除術和雙側輸卵管卵巢切除術。
六、總結
QLB是近年來新興的一種阻滯技術,其具體作用機制及效果還有待大量的臨床試驗進一步證實。但就目前來看,相對於傳統TAPB而言,QLB中的局部麻醉藥可以擴散至更多的節段,鎮痛作用更持續、更廣泛,且對內臟痛有一定的阻滯作用。因此,QLB在臨床麻醉鎮痛中有很廣泛的應用前景。
王雪 張琴 馬廣宇 汪敏 編譯
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米勒之聲編輯部
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