蜂窩組織炎是一種深部真皮和皮下組織的微生物感染。一些非傳染性疾病，如接觸性皮炎，昆蟲叮咬，瘀性皮炎，脂肪性皮炎，易與傳染性蜂窩組織炎混淆。蜂窩組織炎沒有明確的診斷標準。因此, 正確診斷蜂窩組織炎是具有挑戰性的。對之前疑似蜂窩組織炎的病例，傳統抗菌療法難以治療，需徹底排查症狀出現的情況，詢問病史，並對患者進行仔細的體格檢查，對鑑別蜂窩組織炎和類似蜂窩組織炎的情況至關重要。詢問應個性化，考慮病人的年齡和使用的處方藥物。此外在某些情況下應考慮影像學資料，包括超聲和磁共振成像，上述非侵入性地檢查能幫助鑑別診斷。
關鍵詞：老化，抗凝血劑，蜂窩組織炎，診斷影像學，血腫
1、 介紹
蜂窩織炎常被誤診。超過10%的被診斷為蜂窩組織炎的病人實際上並沒有蜂窩組織炎。這是不幸的，因為它導致過度和不正確的使用抗生素，延誤適當的治療。某些結締組織疾病，如接觸性皮炎、昆蟲叮咬、紅斑狼瘡、結節病、淋巴瘤和脂膜炎，表現出與蜂窩組織炎相似的症狀和實驗室檢測結果。因此，應仔細檢查伴隨的因素，包括有無蜂窩織炎病史、肥胖、潛在疾病和使用的處方藥物，並進行全面的體格檢查，且考慮患者的年齡。蜂窩織炎的鑑別診斷應包括血腫，特別是對於長期、按時服用抗凝藥物的老年患者。此外，應仔細觀察病變最初幾天使用抗生素的效果，以確保正確診斷蜂窩織炎。
2、 案例介紹
一名74歲的女性，兩周前在樓梯上滑傷後，她的右脛骨出現了一處日益惡化的腫脹紅斑，隨後她被轉到我們皮膚科接受評估和治療。患者訴最初的損傷和症狀都很輕，皮膚上有輕微的劃痕，但她右腿的腫脹和疼痛在不知不覺中加劇了。主治醫生懷疑她的病變是創傷後引起的蜂窩組織炎，使用抗生素進行治療，但病症顯示水腫和壓痛加重。患者有糖尿病和高血壓病史，一直服用包括抗血小板藥物西洛他唑在內的處方類藥。查體發現右腿有中度紅斑性腫脹，壓痛嚴重，無明顯皮溫升高。x線片可見瀰漫性灰白色模糊，提示右側脛骨上半部分及腓骨周圍軟組織腫脹(圖1)。生化檢查結果顯示，c反應蛋白水平和血沉升高。凝血酶原時間和活化部分凝血酶原時間(APTT)正常。結合影像學和實驗室檢查結果，我們首先懷疑是蜂窩組織炎，隨著炎症的加重而加重，並表現出一定的抗生素耐藥性。我們對引流液進行細菌培養，開始對患者使用廣譜抗生素。我們進行了膿液引流促進創面癒合，減少疼痛和腫脹。然而，只有一小塊血凝塊被擠出 (圖2)。為了排除鑑別診斷，我們採用核磁共振成像(MRI)進行評估。MRI 顯示, 在前中脛骨有4.4cmx1.5cmx12.4 cm厚壁假裂片物質, 但不涉及肌肉組織 (圖 3)。我們懷疑病人的腿部有廣泛的血腫，因為或者雖然進行了靜脈抗生素治療，但根據排出的血塊的情況，病人的腿部並沒有任何改善。因此，我們將她轉到骨科，對可疑血腫進行大範圍的切開和引流，最終移除了大範圍血腫，這表明是創傷事件後遲發性血腫，而不是典型的蜂窩織炎。暫停用西洛他唑並清除血腫後，紅斑、壓痛和腫脹迅速消退。
圖一：在x線片上可見瀰漫性灰白色模糊，顯示右脛骨上部和腓骨周圍軟組織腫脹。
圖二：從水腫和紅斑右腿的引流口中擠出血凝塊
3、 討論
蜂窩組織炎是一種深部真皮和皮下組織的感染，當病原體通過破損皮膚進入真皮時會發生。蜂窩組織炎患者表現為擴大範圍的紅斑，皮溫增高，壓痛，腫脹。針吸或活組織切片進行的培養通常會產生陰性結果。一項系統回顧性研究發現，在808名成人和兒童蜂窩織炎患者中，只有16%的患者的培養物能夠通過細菌診斷確定。由於培養結果通常不明顯，培養的結果不能及時出來，因此大多數蜂窩織炎病例都是通過病史和體格檢查臨床診斷的。然而, 診斷易出錯, 醫生最初的抗生素治療可能無效。在一項評估蜂窩組織炎治療周期的研究中，169名參與試驗的蜂窩組織炎患者中有23人(13.6%)被誤診。最常見的誤診為下肢蜂窩織炎的疾病是靜脈溼疹(瘀血性皮炎)、脂質硬化症、刺激性皮炎(溼疹)和淋巴水腫。少見蕁麻疹，紅斑狼瘡脂膜炎被誤診，血腫被誤診為蜂窩組織炎則更為罕見。
在一份病例報告中，一名38歲男性患者因失血過多而被誤診為蜂窩組織炎，而實際診斷為血腫形成。在我們的病例中，沒有發現凝血酶原和APTT時間延長。患者當時正在服用西洛他唑，這是一種抗血小板藥物，損傷出現在外傷史之後。長期使用抗血小板藥物或抗凝血劑的老年患者創傷後出血傾向增加。在這些患者中，遲發性腦出血或其他內臟器官出血事件很常見。在相同的情況下，創傷後遲發性皮下血腫可表現似蜂窩組織炎。在這種情況下，放射學檢查結果可以提供線索，應考慮採用放射學檢查以幫助正確診斷和有效的外科治療。
4、 結論
總之，正在服用抗血小板或抗凝藥物的老年患者，皮膚彈性降低，結締組織變弱，可能表現為類似蜂窩組織炎的血腫。因此，血腫應作為蜂窩織炎的鑑別診斷之一，尤其在具有外傷病史的患者中。
文獻翻譯來源：Yoo S. Baek,Jin Y. Song,Kyung M. Jeong, ea al. Late-onset extensive haematoma mimicking cellulitis. IntWound J. 2018;1–3.