前交叉韌帶（ACL）損傷斷裂，是一個老生常談的話題了。關於ACL斷裂的那些案例故事、流行病學、治療技巧等，今天我們不作講解。今天我們專門來看一下前交叉韌帶損傷的臨床評估檢查。
提到ACL臨床評估檢查，相信大家對以下三個測試都不陌生：
前抽屜測試 Anterior Drawer Test
拉赫曼測試 Lachman’s Test
軸移測試 Pivot Shift Test
在介紹新測試之前，我們先來看一下上面三個測試怎麼做：
前抽屜測試 Anterior Drawer Test
前抽屜測試用於評估膝關節前向運動的穩定性。患者仰臥位，患側下肢屈髖45°、屈膝90°，足部平放在床面上（該體位可以使得ACL與脛骨平臺處於同一方向，並保持膕繩肌放鬆，從而避免膕繩肌穩定脛骨的作用）。治療師坐在治療床上，將患者足部置於治療師大腿之下。治療師雙手四指從膕窩正下方握住脛骨，大拇指置於脛骨平臺前面（注意不要壓住腓神經），通過後傾軀幹來達到向前拉動脛骨的作用。如果脛骨向前移動超過5mm，則測試陽性，提示前交叉韌帶損傷。
拉赫曼測試 Lachman’s Test
Lachman’s測試也適用於評估ACL的完整性。Lachman’s測試可簡單理解為屈膝30°的前抽屜測試。患者仰臥位，屈膝30°（此為ACL的功能位，同時減少半月板以及脛骨隆起的後側骨性突起的穩定作用）。治療師一隻手握住脛骨近端，另一隻手握住股骨遠端，用力向前拉動脛骨。如果患者疼痛或脛骨往前移動範圍明顯增大，提示前交叉韌帶損傷。
軸移測試 Pivot Shift Test
患者採取仰臥位，儘可能放鬆肌肉。檢查者一隻手抓握患肢的踝關節並抬起，使膝關節伸直，同時施加內旋應力；另一隻手置於膝關節外側，施加外翻應力。對於前交叉韌帶斷裂的膝關節，此時脛骨會出現前向的半脫位。檢查者緩慢屈曲患者膝關節，在屈膝20°~40°時，脛骨會出現突然復位，即為軸移試驗陽性。檢查者能夠清晰的感覺到這種復位。
以上三個測試幾乎是搞肌骨運動康復的治療師都知道的測試，相信大部分讀者都會，在臨床實踐中也經常應用。那麼接下來我要介紹另一個檢查ACL的測試，這一測試較為新穎，迄今國內都少有介紹，那就是「槓桿徵測試」（Lever Sign Test），因其發明者為Lelli，所以又稱Lelli測試（Lelli Test）。
槓桿徵測試Lever Sign Test
該測試用於診斷ACL斷裂。在硬床面上，患者仰臥位，膝關節完全伸直，足跟接觸床面。檢查者站在患者一側，將握緊的拳頭置於小腿下方的近端1/3，這將導致膝關節輕微屈曲。另一隻手在股骨遠端1/3施加一個中等力量的垂直向下的壓力。雙側進行對比。觀察患者的足跟是否會抬離床面，若能抬離床面，則為陰性；若不能，則為陽性，提示可能存在ACL斷裂。
圖A：陰性。拳頭位於小腿下方作為支點，在股骨遠端施加向下的壓力（大箭頭），由於ACL完整，向下的壓力將會抵消小腿和足踝的重力（小箭頭）；
圖B：陽性。斷裂的ACL使得向下的壓力（大箭頭）不能抵消小腿和足踝的重力（小箭頭），足跟仍在床面上。
（槓桿徵測試視頻演示）
原理：在這樣的形態下，檢查者的拳頭將會成為一個支點，而患者的下肢將會成為槓桿。這是必須考慮到兩個力：檢查者施加的股骨上方的壓力、小腿和足踝的重力。在膝關節完好無損時，ACL連接股骨和脛骨，使之成為一個完整的槓桿，壓力大於重力時，膝關節就會被動伸直，足跟抬離床面。而當ACL部分撕裂或完全斷裂時，壓力就難以抵消重力，脛骨平臺將會相對於股骨髁向前滑動。
相關研究：
2005年，Alessandro Lelli提出這一測試，以便更好地評估ACL功能。
2014年，Lelli等人回顧了400名ACL損傷患者，將其分為四組（A~D），每組100人。只有一名檢查者，在不知道MRI結果的情況下，對每一名患者進行了相同的四個測試：Lachman測試、前抽屜測試、軸移測試、槓桿徵測試。四個測試的診斷成功率如下：
A組：100名患者，ACL急性完全斷裂
B組：100名患者，ACL慢性完全斷裂
C組：100名患者，ACL急性部分撕裂
D組：100名患者，ACL慢性部分撕裂
備註：「急性」定義為損傷時間少於20天；「慢性」定義為損傷時間超過20天（20天~4年）
在該研究中，作者總結：一般而言，ACL慢性完全斷裂是診斷成功率最高的，而急性部分撕裂是診斷成功率最低的；與其他測試相比，無論ACL損傷處於何種階段，槓桿徵測試對於完全斷裂和部分撕裂都具有更高的敏感性。另外，在該研究中，作者還提到，槓桿徵測試的特異性也是100%（沒有假陽性）。
2015年，Deveci等人分別評估了麻醉前和麻醉後四項測試的敏感性。研究發現，與其他測試相比，槓桿徵測試具有更高的敏感性；在麻醉後，四項測試的敏感性都會增高，儘管這一改變比較顯著，但是槓桿徵測試敏感性增高的比例不高，或許是因為槓桿徵測試受患者相關性因素的影響更少。
2017年，Keith等人對Lelli研究中的槓桿徵測試的100%的敏感性和特異性提出了異議。他們認為槓桿徵測試存在固有的限制，需要進一步研究，包括經過驗證的生物力學解釋、ACL撕裂合併多韌帶損傷、持續的韌帶鬆弛等。在他們的研究中，特異性高達90%，但敏感性只有63%。
但是Keith等人也指出：槓桿徵測試易學易操作，這一測試避免了損傷膝關節的快速動作，因此可以使額外的疼痛和限制最小化；本科畢業生和臨床住院醫師在操作該測試時結果沒有差異，因此，該測試可以由不同專業和不同訓練水平的人操作，這可以促進診斷的時機；儘管敏感性和特異性沒有達到100%，但槓桿徵測試很容易複製，不取決於檢查者的操作水平和患者的身材尺寸；另外，該測試不受麻醉的影響。
還有很多很多的研究，這裡不做一一枚舉。總而言之，槓桿徵測試較為新穎，2005年才被提出，但是直到2014年之後才有較為細緻較為詳實的研究。測試原理也甚為巧妙，利用ACL將股骨和脛骨連接成一根槓桿，利用支點和槓桿效應，而不是一般的直接向前抽拉脛骨。同時具有較高的敏感性和特異性，具有簡單易學易操作等多項優點，是值得治療師學習並掌握的一項測試。