案例導讀
患者林某，男，73歲，患者因意識不清2小時餘於11月22日收入院，入院時患者神志模糊，測血壓52/38mmHg，血氧飽和度78%左右，查血氣分析示：PH7.49，PCO2 31mmHg，PO2 96mmHg，鉀離子濃度3.0mmol/L，血糖18.3mmol/L，乳酸＞20mmol/L。
入院後醫師無菌操作下給予右鎖骨下深靜脈置管，並給予患者NS30ml+去甲腎上腺素20mg微量泵泵入，持續心電監護監測血壓，體溫測不出，給予患者多層被服包裹復溫，給予患者補液、升壓、活血化瘀、保護胃黏膜等對症支持治療，病危告知家屬。
次日患者體溫正常，神志轉清，精神差，醫師給予拔除深靜脈置管及導尿管後轉至普通病房繼續治療。
病人血氣分析乳酸>20mmol/L，乳酸的形成機制是什麼？是什麼原因導致的？我們應該如何治療？
案例分析
1.機制
正常情況下，乳酸的產生和消除處於動態平衡。這個可以由丙酮酸鹽和乳酸鹽之間內在的相互轉變反映。生理狀態下，血漿乳酸鹽／丙酮酸鹽比值為10：1。機體多數的丙酮酸都由無氧糖酵解產生。由於機體的應激反應可引起高血糖和糖代謝異常，有氧糖酵解出現異常，無氧糖酵解活躍，血乳酸生成增多，同時可伴有血乳酸清除能力下降，因此可引起高乳酸血症。研究發現，血乳酸水平超過４ mmol／L 可作為反應嚴重組織低灌注和缺氧的指標，也可作為反映患者預後的指標之一。
2.原因
臨床上引起高乳酸血症的原因有乳酸產生過多引起乳酸堆積和機體清除乳酸能力降低，其中乳酸產生過多的原因包括各種嚴重休克、貧血等因素引起機體氧供需失衡，乳酸清除能力降低的原因有肝臟疾病、糖異生途徑被抑制、丙酮酸脫氫酶缺乏等。
3.危害
乳酸性酸中毒通常被定義為乳酸升高（≥5mmol/L）合併血pH≤7.35、HCO3-≤20mmol/L，但缺乏這兩個條件也並不能完全排除乳酸性酸中毒，如機體同時存在鹼中毒時會使得血PH 升高。而對於高乳酸血症，是指血乳酸濃度高於正常水平但不伴有代謝性酸中毒的情況，而定義為異常的水平根據不同實驗室或儀器會有所不同，從低至1mmol/L 到高達2.2mmol/L。
當機體內存在嚴重的缺氧與高乳酸血症時，可將肝臟轉化成一個淨乳酸生成器官，這樣會進一步惡化體內高乳酸血症或者酸中毒情況。而機體內嚴重細胞內酸性環境可導致心血管系統對兒茶酚胺的反應性減弱，還可降低心肌收縮力、心輸出量、血壓及組織灌注。同時，當低血壓出現的時間長時，會進一步加重肝臟的低灌注，乳酸會進一步生成增多，這樣就會形成一個惡性循環。最終，導致發生高乳酸血症甚至酸中毒。
4.治療
一、去除病因，治療原發病
應首先針對可能導致乳酸水平升高的病因進行治療。包括：休克時給予補液復甦，改善組織灌注；組織缺氧時給予吸氧或者機械通氣輔助呼吸提高組織氧供；感染時給予適當抗生素抗感染；高血糖時給予適量胰島素；藥物中毒時停止使用或透析等。此外，在液體復甦和提高氧分壓的前提下，必要時可以適當使用升壓藥物和正性肌力藥物。但是使用劑量必須謹慎調整。避免過度收縮血管加重組織缺灌注而進一步加重高乳酸血症。
二、 糾正酸中毒
對於嚴重的酸血症（血PH＜7.20），一些臨床醫生認為其有潛在風險，建議靜脈輸注碳酸氫鈉治療。
三、監測血容量以及血紅蛋白，必要時可給予輸血。
四、因嚴重代謝性酸中毒常伴有高鉀血症，近幾年來，利用透析治療已經得到很大的推廣。利用透析的方法可以預防因高鉀血症引起的惡性心律失常，防止血容量過多。同時還可以減少輸注碳酸氫鈉引起的併發症，如血漿游離鈣水平的降低引起的心肌收縮力的減弱。
五、 加強監測
必須監測血乳酸水平。雖然測量血乳酸水平通常用於判斷組織是否缺氧，但是高乳酸血症並不總是意味著組織缺氧。因此，必須加強對組織缺氧的監測。
小結
低溫、酸中毒、凝血機制障礙被稱為致死三聯症，而低溫能導致酸中毒和凝血機制障礙，以後我們應加強學習，才能更好地保證患者的安全，及時得到救治。