大家好，我是中國人民解放軍總醫院第六醫學中心內分泌風溼免疫科主任醫師 郭啟煜。今天主講的話題是：降低低密度脂蛋白膽固醇，建議用他汀類降脂藥。
為什麼要講這個話題？心腦血管病的危險因素中，高低密度脂蛋白膽固醇佔有非常突出的地位，可以說是導致動脈粥樣硬化相關性心血管疾病的最重要的危險因素之一。
擅自停藥心梗復發
據統計，6成以上的糖友低密度脂蛋白高，但他汀類藥物使用率還不到20%，甚至很多患者自行停藥，造成心腦血管病高發。我就遇到過很多擅自停降脂藥的患者，其中有一個給我印象特別深。
這個患者，幾年前得過一次心梗，放了1個支架，恢復挺好的，能跑能跳，跟正常人沒啥區別，但突然有一天，吃飯時，突發劇烈胸痛，伴胸悶憋氣，家人給他含了硝酸甘油，也沒有緩解，於是馬上撥打120！
120趕到，做心電圖提示下壁心梗，立即給口服阿司匹林，並緊急送醫院，入院以後，做冠脈造影顯示：一年前放支架的地方已經完全堵塞，另外1處血管，之前狹窄只有50%，但剛剛幾年，竟然發展到90%，不得不再放支架。
是什麼原因，讓他的血管堵塞發展這麼快呢？——主要原因是他停掉了他汀類降脂藥。
壞膽固醇反彈
為啥停掉他汀類降脂藥，他的血管堵塞就會快速進展呢？
1、停掉他汀，會讓本來已經達標的低密度脂蛋白膽固醇水平又迅速升高。
前面我們講了，低密度脂蛋白升高，在心血管危險因素中名列前茅，低密度脂蛋白膽固醇是形成動脈血管內斑塊的主要成分，可以說，沒有低密度脂蛋白膽固醇的顯著升高，就不會有動脈粥樣硬化的發生和發展，就不會導致動脈粥樣硬化相關性心血管疾病。
所以，心腦血管病高危人群一定要控制好這個指標，糖尿病人至少要控制在＜2.6，如果合併冠心病，應該控制在＜1.8，最新研究更是建議降低到1.4以下，而他是5.1mmol/L，顯著超標了。
據統計：低密度脂蛋白每升高1 mmol/L，可使心梗風險增加21%、腦卒中風險增加15%，所以停掉他汀，造成低密度脂蛋白越來越高，是他再次發生心梗的主要原因。
血管斑塊脫落
2、他汀具有穩定動脈粥樣硬化斑塊的作用。停掉他汀，會讓動脈血管裡的斑塊不穩定，斑塊不穩定，就會容易破裂或脫落，引發心梗或腦梗。
急性心梗近些年發生率非常高。現在不少中青年，平時身體好好的，突然發生心梗，甚至猝死，就是這個原因。
血糖高、波動大、血壓高、低密度脂蛋白高、同型半胱氨酸高、超敏C反應蛋白高、都是造成動脈粥樣硬化斑塊發生、發展和不穩定的重要因素。
他汀能降低低密度脂蛋白膽固醇，延緩動脈粥樣硬化斑塊的發生和發展，降低血管內炎症水平，穩定斑塊。但這個患者，卻把它給停掉了，來自於他汀的保護沒有了，當然就很容易再出問題了。
血脂正常了也要吃藥
低密度脂蛋白如果降到2.6以下，甚至降到1.8以下，還要不要吃他汀呢？當然要吃，有四個原因。
1、低密度脂蛋白降到正常，是他汀作用的結果，一旦停用，很快便會再次升高。
2、吃他汀的目的，不僅是降低低密度脂蛋白，防止斑塊擴大，更重要的是穩定血管內斑塊，不讓它破裂，不得心梗。
3、他汀還有一定的降低甘油三酯、和升高高密度脂蛋白膽固醇的作用，高密度脂蛋白膽固醇是能保護血管的，它能把血液裡的脂肪運送到肝臟去代謝，應該越高越好。
4、大量的研究顯示：他汀類降脂藥，吃的時間越長，獲益越大。比如：低密度脂蛋白降低1mmol/L，第1年內心腦血管意外風險降低約10%，2年後降低約16%，3年後降低約20%。此後治療每延長1年，心腦血管意外的風險就會再降低1.5%。
可見，他汀是需要長期服用的。即使低密度脂蛋白已經達標了，也不應擅自停用，一定要在正規醫生的指導下正規服用。
別擔心副作用
其實，我很理解，糖友之所以不想吃他汀，主要原因還是擔心他汀的副作用。他汀類藥物總體來說是非常安全的。
但是，他汀的副作用也是確實存在的。在少數患者中，它會導致肝損害，橫紋肌溶解。這些不良反應的發生率極低，而且跟劑量大小有關，絕大多數人長期服用中低劑量的他汀是安全的。
另外，很多人擔心吃他汀會引發糖尿病，研究表明，高劑量他汀確實可能會小幅度的增加糖尿病風險，但這個風險與他汀對心血管的保護相比是小得多的。所以，權衡利弊，冒這個風險還是值得的。
所以，2型糖尿病患者，如果有明確的心血管疾病；或者沒有心血管疾病，但年齡超過40歲並伴有≥1項心血管疾病的危險因素（如早發性心血管疾病的家族史、高血壓、吸菸、血脂紊亂、蛋白尿）等，就應該積極的服用他汀類藥物，而且是長期服用。當然，肯定是在沒有禁忌症的前提下。
規避不良反應
怎樣規避他汀的不良反應？
1、服用他汀前，可以檢查一下肝功能和肌酶水平，以確定是否存在肝功能的異常和肌酶升高。
2、如果你比較擔心他汀的不良反應，在服用他汀一個月後，可以去查一下肝功能、肌酶，如果正常，以後半年~1年查一次就可以了。如果超標很多，可能需要減量甚至停藥，這一定要聽醫生的意見。
3、如果服藥後出現皮膚黃染、肌肉疼痛等症狀，很可能是肝功能受損，或者橫紋肌溶解，一定要及時就醫，進行相關的檢查，及時調整治療。
4、也可以適當補充輔酶Q10，因為他汀類降低膽固醇的同時，會抑制輔酶Q10的合成，補充輔酶Q10能為肌肉、心肌細胞提供能量，減輕副作用。
5、服用他汀的同時，應控制飲食和加強運動，改善胰島素抵抗，能避免發展成糖尿病。
6、吃藥一定要遵醫囑，不要擅自調整劑量，或擅自停藥。
7、需要與其他藥物聯合應用時，應徵求或諮詢醫生的意見。因為有些藥物，比如：貝特類藥物、紅黴素、克拉黴素、甲硝唑等藥物，可能會放大他汀的副作用。
8、最好不要飲酒，因為喝酒會影響肝臟功能。喝酒後吃他汀就可能增加肝臟損害的風險。所以，喝酒後最好不要吃他汀。
什麼時間吃？
他汀應該什麼時間用？大部分他汀，都應該睡前服用，因為人體合成膽固醇在夜間最活躍。但是，新一代他汀，比如：阿託伐他汀、瑞舒伐他汀等，由於其半衰期長，所以，服用時間相對靈活，每天一次，什麼時間吃都可以。
總結：預防和控制心腦血管疾病，服用他汀類降脂藥是關鍵，因為它不僅能降低低密度脂蛋白，還能縮小斑塊、穩定斑塊，預防心梗、腦梗。
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