相較於持續性高血糖，血糖波動對糖尿病慢性併發症的危害更嚴重。在實現 2 型糖尿病（T2DM）糖化血紅蛋白（HbA1c）達標的同時，加強血糖波動管理是實現血糖精細化管理的重要手段。結合 2017 CSE（第十六次全國內分泌學術會議）發布的《糖尿病患者血糖波動管理專家共識》（以下簡稱《共識》），我們再來進一步了解餐後血糖波動的危害及藥物選擇。
餐後血糖升高是血糖波動的主要原因之一
T2DM 患者的糖代謝紊亂除整體血糖水平升高外，還表現為日內及日間血糖波動幅度明顯增大，分別達到正常人群的 3 倍和 2.5 倍 1。血糖波動主要包括對日內、日間及長期血糖波動。其中，餐後血糖升高和低血糖構成日內血糖波動，但餐後高血糖是日內血糖波動的主要原因 2。因此，控制餐後血糖的升幅可有效減輕血糖波動。《共識》提出餐後血糖波動幅度（PPGE）的概念，即三餐後 2 h 的血糖與其相應餐前血糖差值絕對值的平均值。其中，PPGE 正常參考值為＜2.2 mmol/L。
餐後血糖波動與糖尿病併發症密切相關
餐後血糖升高是我國 T2DM 患者的顯著特徵，流行病學調查數據顯示，在糖尿病和糖尿病前期的患者中，伴有餐後血糖升高的患者比例高達 88% 3。多項大型研究提示，在中國人群中，餐後血糖波動與心血管併發症的關係更為緊密。大型 DECODA 研究證實，餐後 2 h 血糖是 T2DM 患者心血管死亡的獨立預測因素 4。而一項橫斷面調查顯示，與單純空腹血糖受損相比，單純餐後血糖受損使中國糖代謝異常患者心血管疾病發生風險增加 1.88 倍 5。
此外，流行病學資料顯示，餐後血糖可預測糖尿病視網膜病變的進展 6，同時餐後高血糖還與老年患者的認知功能障礙及某些腫瘤有關 7。由此可見，控制餐後血糖對管理 T2DM 至關重要。
穩定餐後血糖的利器——伏格列波糖
餐後高血糖和低血糖是引起糖尿病患者血糖波動的兩個重要原因。《共識》羅列了常用降糖藥物對餐後血糖和低血糖的影響（見表 1），其中α-糖苷酶抑制劑（AGI）表現卓越。
表 1 常用降糖藥物對餐後血糖和低血糖的影響
住：↑增加；↓降低；←→中性
從機制上說，中國人飲食以碳水化合物為主，對等量碳水化合物產生更強的血糖反應，AGI 可延緩碳水化合物吸收，更適合中國糖尿病患者 8，而伏格列波糖即為其中的翹楚。
1）伏格列波糖單用顯著降低餐後血糖，減輕餐後血糖波動
伏格列波糖單藥治療可顯著改善餐後血糖波動。研究發現，T2DM 患者在飲食療法基礎上加用伏格列波糖 0.9 mg/d，治療 3 周后，早中晚餐後血糖值均顯著降低，血糖波動幅度減小 9。（見圖 1）
圖 1 伏格列波糖單用顯著減輕餐後血糖波動
同時，有探索性研究發現伏格列波糖對血糖波動的改善顯著優於西格列汀10。該研究中 17 例 T2DM 患者，隨機接受西格列汀（50 mg/天）或伏格列波糖（0.9 mg/天）治療 2 個月後，進行為期 4 天的院內血糖連續監測（CGM），患者出院後再交叉採用伏格列波糖或西格列汀治療 2 個月。結果顯示，與西格列汀相比，伏格列波糖治療的患者血糖升至餐後血糖峰值的時間顯著較長，並且患者餐後血糖增長速度明顯更低。（見圖 2）
圖 2 西格列汀與伏格列波糖對血糖波動的影響
2）伏格列波糖聯合治療可進一步降低餐後血糖
此外，伏格列波糖聯合治療在改善餐後血糖波動方面也具有一定優勢。一項研究比較 T2DM 患者（n = 56）分別採用西格列汀（100 mg，1 次/d）或伏格列波糖（0.2 mg, 3 次/d）聯合實時動態胰島素泵方案的療效，並通過實時持續血糖監測（RT-CGM）進行評估，結果顯示，伏格列波糖組患者中位 PPGE 較治療前顯著降低，且明顯低於西格列汀組（圖 3）11。
圖 3. 伏格列波糖聯合胰島素泵方案顯著改善餐後血糖波動
另外一項小樣本隨機、交叉研究，入組 16 例餐後血糖升高的 T2DM 患者，給予阿格列汀或聯合伏格列波糖、米格列醇治療，結果顯示，伏格列波糖與阿格列汀聯合治療可進一步降低餐後血糖 12（見圖 4）。
圖 4. 伏格列波糖聯合 DPP-4 抑制劑顯著改善餐後血糖
3）伏格列波糖治療的患者低血糖發生風險低
伏格列波糖在減少低血糖發生率方面亦具有優勢。一項研究納入 123 例 T2DM 患者，隨機分為治療組（胰島素+伏格列波糖 0.2 mg tid）和對照組（單用胰島素）。結果顯示，治療組低血糖發生率顯著低於對照組（8.36% vs. 13.16%，p＜0.05）13。
小結
餐後血糖升高是血糖波動的主要原因之一，與糖尿病患者併發症發生風險密切相關，而我國人群以餐後高血糖為顯著特點。已知 AGI 是控制餐後血糖的基石，也是多項國內外糖尿病指南推薦的一線選擇，更適合中國 T2DM 患者。伏格列波糖以其獨特的作用機制，單用或者聯合其它降糖藥均可有效降低餐後血糖，改善血糖波動，且低血糖發生風險低，可作為 AGI 的優選。
參考文獻
Service FJ,et al. Diabetologia, 2001, 44:1215-1220.
母義明,等. 中國糖尿病雜誌. 2016;24(5):385-392.
Jia WP, et al. Diabetologia,2007,50(2):286-292.
Nakagami T, et al. Diabetologia. 2004 Mar;47(3):385-94.
Yang W, et al. Exp Clin Endocrinol Diabetes. 2013 Jun;121(6):372-4.
Shiraiwa T, et al. Biochem Biophys Res Commun,2005,336(1):339-345.
Hanefeld M, et al. Stroke,2004,35(5):1073-1078.
Zhu Q, et al. Clin Ther. 2013 Jun;35(6):880-99.
Satoh N, et al. Metabolism.2006;55:786-93.
Seo C, et al. Diabetes Technol Ther. 2013 May;15(5):378-85.
Shi CH, et al. Zhonghua Yi Xue Za Zhi. 2016 Aug 23;96(32):2554-8.
Kurozumi A, et al. J Diabetes Invest.2013.4(4):393–398.
朱易.醫學理論與實踐.2012;25(16):1992-93.
審批編號：CN/ACT/1709/0055f