沒有痛風石，痛風降尿酸也需要進行外科手術治療？

痛風的基礎治療以內科治療為主，治療一般按臨床分期進行，包括急性發作期的藥物治療、中醫理療，緩解期和慢性痛風性關節炎期的降尿酸治療，以及預防痛風急性發作的治療三部分，並遵循個體化用藥原則。

痛風藥物治療需遵循個體化用藥原則

多數痛風患者經過系統長期的臨床治療可以獲得臨床緩解，但是部分患者存在治療不及時，不系統，且病史較長，痛風及高尿酸血症進一步發展，導致痛風結晶沉積於身體各個器官、組織引起器質性改變和功能損害，甚至各種併發症出現。這時候就必須採取外科手術防止器官組織進一步侵蝕破壞，改善器官功能和生活質量。

傳統的開放手術治療存在切口大、分離暴露組織多、對關節結構破壞多和術後併發症多等缺陷。隨著外科手術技術水平的提高，例如微創手術的日漸成熟，在痛風治療中逐漸也開始應用外科手術進行治療。

對於痛風性關節炎的患者，當內科治療效果不顯著時，早期對受累關節的關節內進行清理，不但可以延緩對關節的侵蝕，改善肢體症狀，也為進一步的內科序貫治療提供了時間。

今天我們就來講一講痛風外科手術中的針刀鏡治療。

痛風的外科手術治療應與內科治療結合

痛風的外科治療不能代替內科治療

急性痛風性關節炎和慢性痛風性關節炎階段的急性發作主要還是靠藥物、物理治療和免疫吸附治療等治療手段，外科手術不能防止痛風性關節炎的發作，而且手術的刺激還可能引起痛風急性發作，因此，進行外科治療的同時也用進行內科治療。

一般來說，需要通過手術治療的多是多年慢性痛風性關節炎或已有痛風石的患者，臨床上這些患者普遍出現的情況包括痛風石形成、皮膚潰瘍、尿酸鹽長期沉積導致骨質破壞、神經受壓骨關節受侵犯而導致關節功能障礙、疼痛、不穩定畸形乃至病理骨折，以及外觀不雅等問題，這些問題採用內科治療難以奏效或無法達到「臨床治癒」。

痛風石患者尤其疼痛明顯、關節功能受破壞時需要手術治療

如果只有體積很小的皮下結石，通過適當的藥物治療可能縮小甚至消失；國內有相關研究證明，對於＜1.5cm的皮下痛風石，採用長期藥物治療5~8年內可以溶解，所以不一定需要採用手術治療，但是有時候療程較長，可能會出現長期用藥的不良反應。

痛風的外科治療主要是針對痛風石、關節尿酸鹽沉積和它的骨、關節損害等合併症，也就是說去除痛風石或關節處沉積的尿酸鹽結晶，解除尿酸鈉晶體沉積後對關節鄰近組織或器官的壓迫，以及對已受害的器官病變的相應處理。

偏振光顯微鏡下滑液內見針形單鈉尿酸鹽結晶

非手術治療控制急性發作的痛風患者約60%可以在第1年再次發作，在2年內有78%的患者再次發作，僅有7%的患者10年內不再發作。因此對痛風石增大並破壞骨軟骨及軟組織的嚴重病例，外科手術是必要的治療模式。

研究顯示，慢性痛風性關節炎患者聯合降尿酸治療14天左右，血尿酸值顯著下降，而非手術的用藥者，血尿酸直到第21天才會出現與用藥前的較大差異。長期隨訪發現，術後聯合降尿酸的規範治療，可以讓血尿酸平穩下降，而且血尿酸濃度達標後不易反彈，急性關節炎的發作頻率減少。

痛風手術的外科治療原則主要包括：

• 必須堅持以正規的內科治療為基礎。單純的外科手術治療不能根治痛風，只能改善局部症狀。
• 痛風石經久不愈並出現器官受累、臨床症狀進行性加重者建議進行早期手術改善器官及組織功能，防止進一步侵襲。
• 對於痛風病變晚期必須包括患肢及器官功能的患者，應最大限度改善生活質量。

X線下骨骼或關節附近等的痛風石可出現特徵的「穿鑿樣」骨侵蝕，同時骨侵蝕可以相互融合

痛風的針刀鏡治療屬於微創手術

痛風的外科治療主要包括手術直接切除痛風石、關節鏡下痛風石清除術和針刀鏡治療。

目前國內外學者一致認為，嚴重的痛風石可採用手術治療。手術直接切除痛風石是不少三甲醫院常用的方法。不過，痛風石並非完全孤立的腫塊，而是像泥沙一樣沉積在軟組織和關節等處，且無完整的包膜，給切除帶來一定的難度。

對痛風進行手術治療的目的，主要是降低體內尿酸池容量，防止骨關節和軟組織進一步破壞，包括和改善關節功能。因為手術直接切除痛風石難度較大，所以不少患者預後不佳，因此在相關的臨床診療指南和標準中並未做推薦。

反覆發作的關節炎、痛風石形成、關節畸形，嚴重者可致骨關節病變、關節活動障礙與畸形。

目前而言，關節鏡治療和針刀鏡治療，是局部治療痛風性關節炎的主打手段之一。其主要特點具備一致性：

• 可視化：可在鏡下通過顯示屏準確發現關節內結構病變，並能採取相應的治療措施，清除關節內尿酸鹽結晶、尿酸鈉游離體等。
• 去炎化：通過刨削器的切削以及流動液體的衝刷，可以清除大量尿酸鹽結晶及渾濁關節液中的大量炎症介質，且滑膜刨削後炎性滲出減少。
• 短期化：治療時間短，創傷小，血尿酸下降快，感染率低。

鏡下尿酸鹽結晶沉積

而針刀鏡已經成為目前大量臨床醫生推薦的痛風微創手術。針刀鏡在《九針十二原》中的大針基礎上，經筋微創療法結合現代的關節鏡技術發展出的用來治療痛風的診療技術，被稱為中西醫結合的「關節鏡3.0版」。

針刀鏡主要應用於關節內「橫絡」治療，可以在微創、可視條件下，通過特殊的針具，清理關節內大量尿酸鹽結晶，讓瘀血外出，氣血運行通暢，經絡得以疏通，通則不痛，從而達到改善症狀預防復發的作用。

針刀鏡為經筋微創療法與關節鏡手術治療結合的產物

目前臨床證明，針刀鏡可以明顯緩解患者關節腫痛，改善關節功能，減少痛風發作，提高痛風性關節炎治療的顯效率。不過，針刀鏡並非所有人都能做，它也有嚴格的適應證和禁忌證。

• 針刀鏡適應證：痛風性關節炎急性期、慢性期關節腫痛者；間歇期有痛風石形成或痛風性關節炎反覆發作者；關節腫痛診斷尚未明確者；慢性關節變形，關節活動受限，功能障礙者。
• 針刀鏡禁忌證：一切嚴重內臟疾病的發作期，包括心力衰竭、呼吸衰竭、腎衰竭等；治療部位有皮膚感染、肌肉壞死者；治療部位有深部膿腫者；凝血功能重度障礙患者；嚴重的關節融合者。尤其遇到以下這些情況更要慎重應用針刀鏡治療：①治療期間患者不能合作的；②體質極度虛弱，高血壓病血壓控制不平穩，糖尿病血糖控制差，心臟病發作期患者；③凝血功能輕、中度障礙患者。

針刀鏡相關設備器械

針刀鏡技術如何對痛風進行診治

目前，雖然對於痛風的治療降尿酸藥物及中醫內服、外敷、針灸治療都可以達到降尿酸目的，但因為患者診斷的延遲、誤診及不能長期系統治療等原因，導致痛風逐漸發展到晚期，造成關節畸形，影響關節功能及美觀，這時候就需要手術治療。

在痛風的診療上，需要堅持能微創不手術的理念，儘量將患者的身體損傷降低，這時候針刀鏡成為主要選擇。必須指出的是，針刀鏡治療可以緩解痛風性關節炎的關節腫痛症狀和部分恢復關節功能，減少痛風性關節炎復發次數，但不能徹底「治癒」痛風性關節炎，需配合藥物和其他治療，術後可能存在痛風性關節炎急性發作。

針刀鏡的治療步驟主要包括：

• 術前準備：治療前需要進行詳盡的病史採集、體格檢查和必要的輔助檢查。進行手術的關節需要進行X線檢查，以便明確關節內外結構病變的情況及痛風石的情況。根據患者手術部位和治療需要，選擇內鏡、攝像機光纜、膠管、一次性灌洗器、吸引管、吸引頭、導水管、手術膜等不同的手術器械，根據器械質地不同，選擇相應的滅菌方式。

針刀鏡治療前必須進行詳細的病史採集、體格檢查和必要的輔助檢查

• 鏡下觀察：採用針刀鏡按先後順序詳細觀察關節內病變情況，根據關節內情況決定鏡下治療方法，注意按順序檢查，避免遺漏。觀察尿酸鹽結晶在關節內的分布情況，是否存在軟骨破壞和韌帶斷裂或粘連。通常可觀察到滑膜增生、充血，在關節囊、部分滑膜上、髕骨關節面及內外側間室、股骨內外側、半月板及脛骨平臺關節軟骨表面均可能見到散在點狀或團塊狀白堊狀物沉積。痛風患者的關節液混沌，內有雪花狀物充斥視野。

鏡下見白色痛風結晶呈點狀、片狀甚至成堆沉積在軟骨、滑膜和其它關節內結構的表面，尿酸鹽在軟骨上成片狀附

• 清除尿酸鹽沉積：對軟骨表面沉積的尿酸鹽和（或）痛風石可使用刮匙或鈍性推刀輕輕刮除，對白堊狀物明顯增厚者可採用刨削刀清理，並同時用大量滅菌注射用水持續衝洗關節腔，清除關節腔沉積的散在的尿酸鹽結晶和各種炎症因子及關節內軟骨及滑膜的脫屑。對於足趾、手掌小關節或軟組織表面的痛風石，切開後可直接擠壓或刮匙掏刮。

對附著的尿酸鹽結晶行刮除、衝洗

• 松解、疏通粘連組織：在針刀鏡下探查關節內的組織卡壓、粘連，根據病變情況採用粘連剪切軟刀、微創分離鉗、平口刀、分離刀等針刀鏡器械在針刀鏡可視的情況下實施松解、疏通。

對急性痛風性關節炎關節內的炎性物質和細小的尿酸鹽結晶進行稀釋、灌洗

• 軟骨修復和異物清除：根據軟骨破壞情況下採用分離刀、平口刀、骨贅咬切軟鉗、異物抓取硬爪鉗等針刀鏡器械在針刀鏡可視下清理不穩定的軟骨；在針刀鏡下發現脫落游離的滑膜、軟骨或游離的尿酸鹽結晶石，採用異物抓取硬爪鉗進行清除，解除關節卡壓，改善關節活動度。

尿酸鹽晶體清理及炎症清除

雖然強有力的降尿酸藥物可能讓尿酸鹽結晶得到部分溶解，但太多的結晶難以短期溶解排除且不可能完全溶解。普通開放性骨科手術切除痛風石時由於傷口滲血及關節間隙後側難以暴露，常常讓視野不清，且術後病人恢復慢、瘢痕形成較多，關節功能恢復不理想，病人常常難以接受這類手術。

但針刀鏡下既可以衝洗出懸浮或脫落的痛風結晶及關節腔內炎性因子，減輕關節內組織炎性刺激反應，又可用刮匙或鈍性推刀清除廣泛緊密附著於軟骨組織的尿酸鹽結晶，既有明確的診斷價值，又清除軟骨及滑膜表面沉積的尿酸鹽結晶，並通過大量灌洗液衝洗清除關節腔內的尿酸鹽，能快速降低尿酸結晶含量而改善關節環境，消除炎症和減輕症狀，改善關節功能，達到藥物治療難以達到的結果。

針刀鏡手術治療現場

最後還是需要提醒，針刀鏡治療雖然可以比較乾淨的清除尿酸鹽結晶，但是還是需要配合系統的內科治療以及飲食控制和生活調理，這樣才能減輕關節內損害、阻止病程進展，防止關節活動障礙與畸形。

醫生都要對疾病和患者有責任、使命和擔當