鎖骨遠端骨折的治療

鎖骨遠端骨折是指發生於鎖骨外側端1/3的骨折，常見於年輕人，受傷機制為摔倒肩部著地。鎖骨遠端通過肩鎖關節囊、肩鎖韌帶及喙鎖韌帶與肩胛骨相連，肩鎖韌帶主要限制其前後移位、喙鎖韌帶主要限制其向上移位。鎖骨上表面外側有斜方肌附著、內側有胸鎖乳突肌附著，骨折時，近端骨塊由於胸鎖乳突肌的牽拉常向上移位，而遠端骨塊由於上肢重力作用常向下移位。成人鎖骨遠端骨折，臨床常用的分型是Neer分型。對於兒童和青少年鎖骨遠端骨骺損傷，Dameron和Rockwood基於骨膜管的撕裂程度及幹骺端移位情況將其分成6型。

鎖骨遠端骨折的治療取決於骨折的穩定性和移位程度。Robinson等報告無移位或微小移位鎖骨遠端骨折採用保守治療，多能獲得良好的療效。

移位、不穩定的鎖骨遠端骨折骨不連發生率較高，近端骨塊由於喙鎖韌帶斷裂及斜方肌的牽拉向上後方移位(圖)，遠端骨塊由於上肢體重等影響向內下方移位，因此易導致骨折畸形癒合及骨不連。為了預防此類骨折發生骨不連、疼痛及取得良好的療效，多建議手術治療。手術治療的方法有經皮克氏針固定、張力帶固定、重建喙鎖韌帶、皮質骨螺釘固定、鋼板固定+重建喙鎖韌帶及鎖骨鉤鋼板固定治療等，尚無金標準。

鎖骨遠端骨折的發生率佔所有類型鎖骨骨折的10-30%。鎖骨遠端骨折的治療存在著挑戰，穩定型的骨折通過非手術治療可以獲得癒合；不穩定型的骨折通常會出現延遲癒合或不癒合（骨不連），因此手術治療不穩定型鎖骨遠端骨折是有必要的。

解剖和生物力學：

鎖骨就像一個支撐物，聯繫上肢和軀幹。肩胸關節的運動依靠鎖骨和肩胛骨的穩定連接。其穩定結構包括：肩鎖關節囊、肩鎖韌帶（AC ligament）、喙鎖韌帶（CC ligament）。肩鎖韌帶聯繫肩峰內側端和鎖骨遠端，並通過肩鎖關節囊得到增強，肩鎖韌帶提供了肩鎖關節在水平方向的重要穩定作用。肩鎖關節囊韌帶複合體附著在鎖骨遠端、距離肩鎖關節約6mm的位置。喙鎖韌帶（CC ligament）起源於喙突基底部，附著於鎖骨下表面，喙鎖韌帶包括斜方韌帶（trapezoid ligament）和錐形韌帶（conoid ligament）。斜方韌帶位於外側，附著在鎖骨遠端、距離肩鎖關節約2cm的位置。錐形韌帶位於內側，附著在鎖骨遠端、距離肩鎖關節約4cm的位置。這些韌帶的主要作用是防止鎖骨遠端向上方移位。正常的喙突至鎖骨下表面的距離（CC interspace）約1.1-1.3cm。

鎖骨是許多重要肌肉的起點和附著點，包括：胸鎖乳突肌、三角肌前束、斜方肌。當鎖骨骨折的時候，這些肌肉會產生導致畸形的力量。Neer將其分為四種產生畸形的力量：上肢的重力；胸大肌、胸小肌、背闊肌的牽引力；肩胛骨的旋轉力；斜方肌對鎖骨近折斷的牽引力。

鎖骨遠端骨折的的分型：

一、Neer分型:

TypeⅠ：骨折發生在喙鎖韌帶遠端，導致微小的骨折移位，肩鎖關節保持完整；

TypeⅡA：骨折發生在錐形韌帶內側；

TypeⅡB：骨折發生在喙鎖韌帶中間，錐形韌帶斷裂；

TypeⅢ：骨折發生在喙鎖韌帶遠端，累及肩鎖關節；

TypeⅣ：骨折發生在未成年人，幹骺端和骺線分離；

TypeⅤ：小的下方的鎖骨骨折塊連接著喙鎖韌帶。

最常用的是Ⅰ---Ⅲ型。

二、Robinson分型：

TypeA：皮質不連型骨折：1、關節外；2、關節內；

TypeB：移位型骨折：1、關節外；2、關節內。

臨床評估：

大多數鎖骨遠端骨折是由於鎖骨遠端著地，或直接暴力導致的。直接暴力發生在肩峰側，通常手臂處於內收位置。外力通過肩鎖關節傳遞到喙鎖韌帶和鎖骨遠端。鎖骨遠端骨折的患者通常會出現典型的肩部疼痛，還可能伴隨其他的症狀，如：肋骨骨折、同側上軀幹的損傷、胸部和頸部脊髓的損傷等。

體格檢查可發現鎖骨遠端的腫脹、瘀斑、壓痛。主動和被動活動肩關節時出現疼痛。骨折移位可使近端的骨折端頂住皮膚，出現類似肩鎖關節脫位的徵象。

鎖骨上神經的損傷很常見，因此神經的檢查非常必要。肩胛上神經的損傷也有被報導，上肢在內收位時若出現外旋力弱，或不成比例的疼痛，因警惕肩胛上神經損傷。

影像學評估：

包括真正的肩關節正位片（AP），外側軸位片，肩鎖關節Zanca位片（10-15°頭傾）。影像學評估還應包括雙側肩鎖關節位置的比較。這些片子可幫助判斷骨折的類型、位置和移位方向。

鎖骨遠端骨折的治療：

大多數無移位的鎖骨遠端骨折可選擇非手術治療。如：NeerI和III型。相反，II型骨折常存在移位，發生骨折不癒合（骨不連）的機率很高。文獻報導，骨折不癒合的發生率在28%-40%（骨折後12月仍未見骨橋形成）。骨折不癒合的危險因素包括：骨折移位、骨折末端無殘留皮質接觸、高齡等。一些骨不連的患者是沒有症狀的，而另有一些患者（20%-34%）會出現症狀，最終需要手術治療。

非手術治療：

無移位的鎖骨遠端骨折可以採用非手術治療。

肩頸吊帶固定患肢2周，疼痛緩解後開始肩關節活動。6周時行影像學複查，評估骨折的移位情況和癒合情況。6周內行肩關節被動活動，6周後開始主動活動和肌肉力量的訓練，12周後恢復體力勞動和運動。

大多數患者可完全康復，而不留後遺症。但有些NeerI型和III型骨折可發生遲髮型的肩鎖關節炎，必要時可行鎖骨遠端切除術。無移位的II型骨折也可採用非手術治療，但有發生骨折移位和骨不連的可能，需因人而異，同時在6周時應行影像學複查。

手術治療：

移位的NeerII型、IV 型、V型鎖骨遠端骨折，根據移位的程度和患者的需要，可採取手術治療。

鎖骨遠端骨折的手術方法有很多。如：經肩峰鋼絲固定、改良的Weaver-Dunn術、張力帶固定、喙鎖螺釘固定、鋼板固定和關節鏡治療等。每種手術方法各有優缺點，目前缺少這方面的前瞻性隨機對照研究。

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