文章來源:中華骨科雜誌,2015,35(07): 734-740
作者：黃衛國 馬棟
目的
比較切開復位掌側斜"T"型鎖定加壓鈦板（locking compression plate, LCP）內固定和閉合復位外固定架（external fixation, EF）固定治療C型橈骨遠端骨折的中期療效。
方法
回顧性分析2010年5月至2012年11月治療的60例C型橈骨遠端骨折患者資料。採用掌側斜"T"型LCP治療（LCP組）36例，男21例，女15例；年齡17~ 80歲，平均（45.94±16.29）歲；左20例，右16例；AO分型C1型7例，C2型20例，C3型9例。採用外固定架治療（EF組）24例，男16例，女8例；年齡16~ 79歲，平均（44.63±14.55）歲；左15例，右9例；AO分型C1型4例，C2型13例，C3型7例。比較兩種方法治療後腕關節活動度、視覺模擬評分（visual analogue scale, VAS）、Gartland-Werley腕關節評分及掌傾角、尺偏角、橈骨高度。
結果
患者均獲隨訪，LCP組隨訪平均（42.03±8.62）個月，EF組隨訪平均（37.24±9.77）個月。LCP組VAS評分（1.28±0.78）分，Gartland-Werley評分（2.28±0.78）分，腕關節掌屈50.89°±5.53°、背伸50.69°±5.38°；EF組VAS評分（1.38±0.71）分，Gart-land-Werley評分（2.92±1.69）分，腕關節掌屈50.96°±5.01°、背伸51.08°±5.73°；兩組以上指標比較差異均無統計學意義。術後2年，LCP組掌傾角10.69°±2.29°、尺偏角22.53°±1.95°、橈骨高度（10.63±1.14）mm; EF組掌傾角6.63°±2.76°、尺偏角16.96°±4.41°、橈骨高度（9.06±0.98）mm；兩組各指標比較差異均有統計學意義。
結論
LCP和EF治療C型橈骨遠端骨折術後中期均可獲良好療效，但LCP可在直視下復位骨折，其在尺偏角、掌傾角、橈骨高度恢復等方面明顯優於EF術。
一、病例納入及排除標準
納入標準：（1）閉合復位失敗或復位後再移位的關節面粉碎、移位明顯及骨質疏鬆的AO分型C型橈骨遠端新鮮骨折（骨折時間在3周內）；（2）掌傾角丟失>15°或負角；尺偏角丟失>15°或負角；（3）橈腕關節面不平整，臺階>2 mm；（4）橈骨短縮>2 mm；（5）隨訪時間超過24個月。
排除標準：（1) AO分型A3、B2、B3型骨折；（2）橈骨遠端開放性骨折；（3）橈骨遠端陳舊性骨折（骨折時間超過3周）；（4）小兒橈骨遠端骨折。
二、一般資料
2010年5月至2012年11月，根據納入及排除標準選擇C型橈骨遠端骨折採用手術治療並獲得隨訪的60例患者，按手術方式將其分為兩組，即採用掌側斜"T"型LCP內固定治療組（LCP組）和採用外固定架固定治療組（EF組）。
LCP組36例，男21例，女15例；年齡17~80歲，平均（45.94±16.29）歲；左側20例，右側16例；AO分型：C1型7例，C2型20例，C3型9例。患者腕部皮膚及軟組織明顯腫脹，其中7例出現手指麻木等輕度正中神經損傷症狀，在急診手法復位暫時石膏外固定及應用消腫藥等治療後，在傷後1~ 16 d行切開復位LCP內固定。
EF組24例，男16例，女8例；年齡16~79歲，平均（44.63±14.55）歲；左側15例，右側9例；AO分型：C1型4例，C2型13例，C3型7例。患者腕部皮膚軟組織嚴重挫傷，其中5例出現手指麻木等輕度正中神經損傷症狀，均在急診手法復位暫時石膏外固定及應用消腫藥等措施後，在傷後1~ 7 d進行閉合復位或克氏針撬撥復位，並使用外固定支架固定。
所有患者骨折均為外傷所致，兩組患者年齡、性別、骨折類型分類等比較，差異均無統計學意義（P >0.05，表1）。該研究獲本院倫理委員會批准。
三、手術方法
臂叢阻滯麻醉後，患者均取仰臥位，患肢上臂外展於手術側臺上。
（一）LCP組
常規消毒鋪巾，上止血帶；採用改良掌側Henry入路，沿橈動脈尺側緣約5 mm，自腕橫紋向近端做長約6~8 cm切口，依次切開皮膚、皮下組織及腕橫韌帶，保護正中神經及其返支。將橈動脈與肱橈肌腱牽向橈側，橈側腕屈肌及拇長屈肌牽向尺側，於橈骨止點處切斷旋前方肌，並翻向尺側，顯露骨折端；將橈骨遠端粉碎的骨塊復位，恢復橈骨長度及掌傾角、尺偏角，儘量保持橈腕關節面平整；復位後採用克氏針臨時固定；"C"型臂X線機透視復位良好後，將斜"T"型掌側LCP貼附掌側骨皮質表面放置，依次擰入鎖定螺釘；對復位後骨缺損者採用人工骨或自體髂骨移植。縫合旋前方肌覆蓋LCP，逐層縫合切口，放置橡膠引流條，無菌敷料加壓包紮。
（二）EF組
根據術前X線片示骨折移位情況術者和助手分別握住患者的手及肘部沿前臂軸向持續牽拉並屈、伸、尺偏或橈偏腕關節，"C"型臂X線機透視示橈骨長度恢復、掌傾角、尺偏角滿意後，常規消毒鋪巾，上止血帶；自橈骨背側距離橈骨遠端關節面約5~ 8 cm處和第2掌骨中段橈背側做2個長約0.6~0.8 cm切口，止血鉗分離避開指伸肌腱及橈神經淺支後放置套管針，電鑽鑽孔，在掌骨和橈骨背側分別擰入兩枚固定針，擰入的外固定針的針尖應超過對側骨皮質；分別連接兩側各自的連接杆，再度牽引復位透視；如復位不滿意則行克氏針撬撥透視下復位，並臨時固定；如果位置滿意且骨折斷端穩定，在EF術後拔出克氏針；如仍然復位不滿意，則行掌側有限切開（切口約2~ 3 cm），直視下復位並使用克氏針臨時固定；如橈骨背側骨質缺損較多，則需行背側切開約2~ 3 cm植人工骨或自體髂骨；透視示復位滿意後調整外固定架於腕掌屈尺偏位，擰緊各固定接口，縫合切口後無菌敷料纏繞固定針包紮。
四、術後處理
術後兩組患者均應用抗生素1~2 d，預防感染。
LCP組術後第1天換藥，此後每3天換藥1次，術後2周拆線；腕關節的背伸掌屈功能鍛鍊從術後第1天即開始，逐漸增加頻次和幅度，旋轉功能鍛鍊從術後2~3周開始。
EF組每3天換藥1次，術後2周針道縫合處拆線。術後複查X線片，根據復位情況松外固定架各螺釘調整腕關節為功能位，而後再將外固定架各螺釘擰緊；術後第1天手指各關節及患側肘關節即可開始進行功能鍛鍊。
五、隨訪及療效評價標準
術後6周、3、6、12、24個月門診複查，隨訪時攝腕關節正側位X線片，並通過PACS 3.2.1系統[富士膠片（中國）投資有限公司]測量橈骨尺偏角（腕關節正位X線片上橈骨縱軸的垂線和橈骨遠端關節面的成角，正常20°～25°，圖1A）、掌傾角（腕關節側位X線片上橈骨縱軸的垂線和橈骨遠端關節面的成角，正常10°～15°，圖1B）及橈骨高度（腕關節正位X線片上橈骨莖突高於尺骨莖突的距離，圖1C）；用量角器測量腕關節活動度包括腕關節掌屈、背伸活動範圍。
圖1 測量角度 A 橈骨尺偏角：腕關節正位X線片上橈骨縱軸的垂線和橈骨遠端關節面的成角，正常20°～25° B 橈骨掌傾角：腕關節側位X線片上橈骨縱軸的垂線和橈骨遠端關節面的成角，正常10°～15° C 橈骨高度：腕關節正位X線片上橈骨莖突高於尺骨莖突的距離
採用Gartland-Werley腕關節評分表[4]對腕關節功能進行評價。該評分為功能缺陷評分，分為殘餘畸形、主觀評價、客觀評價、關節炎改變、神經併發症等部分；其中0~2分為優，3~8分為良，9~20分為可，≥21分為差。
採用視覺模擬評分（visual analogue score ，VAS）對疼痛進行評估，其中0分表示無痛，10分表示難以忍受的劇痛。
六、統計學方法
計量資料（年齡、手術時間、術中出血量、掌傾角、尺偏角、橈骨高度）採用均數±標準差的形式表示，LCP組和EF組間的比較採用t檢驗；計數資料（性別比、側別比及骨折分型比例）採用例數（％）的形式表示，組間比較採用卡方檢驗。所有數據均採用SPSS 18.0統計軟體包（IBM公司，美國）進行統計分析，檢驗水準α值取雙側0.05。
一、一般情況
LCP組患者手術時間73.4~142.2 min，平均（107.94±34.25）min ；EF組手術時間36.3~65.5 min，平均（50.92±14.57）min，兩組比較差異有統計學意義（t=7.690 ，P <0.01）。LCP組術中出血量5~60 ml，平均（31.11±15.50）ml ；EF組術中出血量5~25 ml，平均（7.75±6.66）ml，兩組比較差異有統計學意義（t=6.955，P<0.01）。
兩組患者均獲得隨訪，LCP組隨訪時間24~55個月，平均（42.03±8.62）個月；EF組隨訪時間24~54個月，平均（37.24±9.77）個月。
二、骨折復位固定及癒合情況
EF組24例患者，術中4例患者使用克氏針撬撥復位，5例再次使用有限切開復位。LCP組4例植骨（1例自體髂骨，3例人工骨）；EF組5例植骨，均為人工骨。
LCP組骨折均癒合，骨折癒合時間8~10周，術後無一例發生內固定鬆動、斷裂；其中23例在術後1~ 2年取出內固定物。
EF組骨折癒合時間8~12周；為使患者腕關節早期進行功能鍛鍊，EF組在術後6~8周拆除外固定支架。
三、影像學評價
LCP組和EF組患者術後第3天、6周及2年隨訪時攝腕關節正、側位X線片，並通過PACS軟體系統測量患肢掌傾角、尺偏角及橈骨高度（橈骨莖突高於尺骨莖突的長度），結果顯示術後第3天、6周及2年隨訪時，LCP組掌傾角、尺偏角、橈骨高度均明顯優於EF組，兩者比較差異均有統計學意義（均P<0.001，表2）。
術後2年，LCP組（圖2）及EF組（圖3）腕關節正、側位X線片均示橈骨遠端骨折癒合良好，掌傾角、尺偏角及橈骨高度恢復，未見骨折移位丟失。
圖2 男，60歲 A, B 術前腕關節正、側位X線片示橈骨遠端C1型骨折 C, D 採用切開復位掌側斜"T"型LCP內固定，術後腕關節正、側位X線片示橈骨遠端骨折復位良好 E, F 術後2年腕關節正、側位X線片示橈骨遠端骨折癒合，未見骨折移位丟失
圖3 女，59歲 A, B 術前腕關節正、側位X線片示橈骨遠端C2型骨折 C, D 採用閉合復位外固定支架固定，術後腕關節正、側位X線片示橈骨遠端骨折復位良好 E, F 術後2年腕關節正、側位X線片示橈骨遠端骨折癒合良好，未見骨折移位丟失
四、腕關節活動度及VAS、Gartland-Werley評分比較
末次隨訪時，LCP組和EF組患者腕關節掌屈、背伸活動度比較，差異均無統計學意義（P >0.05，表3）；LCP組VAS評分及Gartland-Werley評分略優於EF組，但兩者比較差異均無統計學意義（P>0.05，表3）。
五、術後併發症
LCP組1例患者術後1周掌側傷口出現脂肪液化，經換藥後傷口癒合良好；1例患者術後3個月出現腕管症候群，1年時加重，遂行正中神經松解及內固定物取出，再次手術後症狀緩解。
EF組在術後6~ 8周拆除外固定支架後均出現一定程度的腕關節僵硬，但經過2~ 4周的功能鍛鍊後，腕關節功能均恢復正常；無一例發生神經、肌腱、釘道感染等併發症。
一、LCP組與EF組療效對比
本研究結果顯示，LCP組切開復位所需的平均手術時間較EF組長，術中的平均出血量亦較EF組多，其主要原因考慮與手術方式有關。兩組患者術後第3天、6周及2年隨訪時攝腕關節標準正、側位X線片，並通過PACS軟體系統測量患肢掌傾角、尺偏角及橈骨高度，結果顯示LCP組掌傾角、尺偏角、橈骨高度均明顯優於EF組，兩者比較差異均有統計學意義。這說明LCP組術後充分恢復了橈骨遠端關節面的掌傾角、尺偏角和橈骨高度；而EF組儘管有19例採用閉合復位、5例經有限切開復位取得較滿意的掌傾角、尺偏角和橈骨高度，但由於患者腕關節需早期進行功能鍛鍊，故不得不於術後6~8周拆除外固定支架，導致術後出現了掌傾角、尺偏角和橈骨高度的部分丟失。
LCP組和EF組骨折均癒合，LCP組骨折癒合時間（8~10周）較EF組骨折癒合時間（8~12周）稍短。末次隨訪時兩組患者腕關節掌屈、背伸角度比較差異均無統計學意義；LCP組VAS評分及Gartland -Werley評分略優於EF組，但兩者比較差異均無統計學意義。這說明選擇何種方法治療橈骨遠端C型骨折，對橈骨遠端骨折癒合時間有一定影響，而對患者日後腕關節背伸和掌屈活動度影響不大。總之，對於橈骨遠端C型骨折，需根據患者全身健康狀況、骨折粉碎程度來綜合判斷分析，選擇有利於患者的手術方式。
二、LCP組與EF組治療橈骨遠端C型骨折的優缺點
（一）LCP治療橈骨遠端C型骨折的優缺點
LCP治療橈骨遠端骨折的優點：（1）具有低切跡、角穩定特點，可牢固固定橈骨遠端骨折；（2）允許腕關節早期活動，並可防止復位丟失。
LCP治療橈骨遠端骨折缺點是：（1）切開復位軟組織剝離較多，手術時間相對較長。為了精確復位及堅強固定，手術過程軟組織及骨膜剝離較多，對骨折斷端血運影響較大，容易造成骨折不癒合；手術暴露及牽拉過程均有造成血管、神經、肌腱損傷的風險，肌腱與內固定的長期摩擦可造成肌腱的遲發斷裂；骨折及軟組織切開後的出血水腫、內固定物放置等任何會引起腕管內壓力升高的因素，均可能導致正中神經受壓而引發腕管症候群[5]。（2）需要二次手術取出內固定材料，給患者帶來痛苦，增加經濟負擔。
（二）EF治療橈骨遠端骨折的優缺點
EF治療橈骨遠端骨折的優點：（1）閉合復位手術操作簡單，對周圍軟組織創傷及壓迫輕微，對骨折局部血腫及骨膜損傷更小，最大限度地保留了骨折端的血運，手術暴露時間短，術後恢復快，符合骨折現代治療的生物學固定（BO）理念[6]。（2）橋接式外固定架藉助固定於第2掌骨及骨折近端橈骨的螺釘，通過韌帶牽拉復位並有效地維持牽引，克服了橈骨粉碎性骨折端重疊移位、嵌插等不利於穩定的因素。（3）術後早期可通過支架調節關節位置。（4）術後約6周拆外固定架，無需二次手術費用。
EF治療橈骨遠端骨折的缺點是：（1）對側方移位的穩定作用較差。（2）不能完全解剖復位。（3）對關節面不平整者，仍需要小切口切開撬撥復位，克氏針固定。（4）患者術後的舒適性不如LCP，腕關節活動受限，穿衣服不便，且有針道感染等風險。
切開復位內固定較外固定技術，可良好顯露骨折部位，通過解剖復位和可靠固定來恢復腕關節的穩定性。對於嚴重粉碎性骨折、幹骺端壓縮明顯、復位後存在骨缺損、關節面有下沉傾向患者以及易引起內固定物鬆動而致骨折再移位或畸形癒合的嚴重骨質疏鬆患者，切開手術的同時可通過植自體骨或骨替代物的移植來維持骨折復位、恢復關節面高度、促進骨折癒合[7]。然而，Egol等將外固定架配合經皮穿針固定術與鋼板內固定術治療不穩定橈骨遠端骨折的效果進行對比後提出，儘管採用內固定手術的患者在早期的腕關節活動範圍上有明顯的優勢，但是這種優勢隨著時間的推移逐漸減弱，因此作者認為早期的腕關節活動並沒有重要的臨床意義。
雖然EF治療橈骨遠端粉碎或成角畸形骨折仍存在手法閉合復位較難達到解剖復位的局限性，但在本研究中EF術骨折復位角度的瑕疵並未影響到其中期臨床療效，EF組患者獲得與切開復位LCP內固定治療患者相似的腕關節功能。姜保國研究指出骨折復位指標，即尺偏角、掌傾角、橈骨高度均對腕關節疼痛產生與否無明顯影響。Bini等研究發現，術後如橈骨關節面背側傾斜<10°、橈骨高度短縮<2 mm、下尺橈關節無脫位、關節面塌陷<2 mm時，即使達不到解剖復位也能獲得良好的臨床效果。因此，手術治療複雜的C橈骨遠端骨折，如果能夠達到功能復位且保證骨折固定穩定，不必過度追求解剖復位。
本部分研究系基於橈骨遠端骨折的病例資料的回顧性對照研究，樣本數量相對不足。如果聯合多中心大樣本進行對比分析，其數據和結論將更具有說服力。
綜上所述，兩種手術方式治療C型橈骨遠端骨折術後中期均可達到良好的臨床療效。LCP與EF相比較而言，LCP術可在直視下達到解剖復位，其影像學評估在尺偏角、掌傾角、橈骨高度恢復等方面明顯好於EF術，為目前治療C型橈骨遠端骨折的主流方法，被大家所廣泛採用。而EF則更加適合於軟組織損傷嚴重無法切開復位時一期進行手術治療的橈骨遠端C型骨折。
參考文獻（略）