軟組織損傷的康復治療
「軟組織」一般指骨膜以外、皮膚以下的組織，包括肌肉、軟骨、韌帶、椎間盤、肌腱及腱膜等。
軟組織損傷是指軟組織在日常生活中受到強力撞擊、扭轉、牽拉、壓迫，或者因為體質薄弱，勞累過度以及風寒溼邪氣的侵襲等各種原因導致的損傷，是骨科、康復科常見疾病之一。主要症狀是局部疼痛、腫脹、肌肉緊張、功能障礙，患者常有外傷史。
軟組織損傷按時間分為急性損傷和慢性損傷。①急性損傷病程在3周以內，主要是暴力損傷所致，包括扭傷、挫傷、牽拉傷、揮鞭樣損傷；②慢性損傷病程超過3周，多由於姿勢性勞損、工作性勞損、運動性勞損引起的繼發性損害。它不僅包括急性損傷因延誤治療演變而來的疾患，還包括慢性勞損所致的軟組織損傷疾患，在臨床上這種慢性積累性損傷遠遠多於急性損傷。在軟組織損傷的治療過程中，如處理得當，可提高組織再生能力，有利於損傷組織的完全再生，減少瘢痕修復。相反，如傷後未及時採取適當措施，血液及滲出液不能及早完全吸收，則可被肉芽組織代替，形成過多瘢痕，不僅不具有原組織的功能，而且可產生瘢痕收縮，發生粘連，引起功能障礙。
第一節急性軟組織損傷的治療
一、概述
急性軟組織損傷是由各種原因導致的關節、肌肉、肌腱、韌帶等軟組織的急挫傷、拉傷、扭傷等。臨床表現為局部疼痛、壓痛、腫脹、青紫瘀斑、肢體活動功能障礙等。
(一)診斷
1.有明顯的外傷史，疼痛劇烈，局部迅速腫脹，肢體隨意活動受限。
2.傷處壓痛明顯，可出現局部青紫淤血、瘀斑，嚴重者可出現皮下血腫，波動徵陽性。
3.損傷後2周左右，淤腫大部分消退或轉為黃褐色，疼痛逐漸消失，功能恢復或輕度障礙。
4.少數損傷較重的患者，恢復期較長，局部仍有腫脹或有硬結，隱隱作痛，肢體活動有不同程度的受限。
5.X線檢查：主要排除受傷的骨折、脫位及骨病。
1、5為確切診斷標準，
2、3、4為輔助診斷標準。
(二)分類
通常根據受傷部位皮膚或黏膜的完整情況來劃分。
1.開放性軟組織損傷指伴有皮膚、黏膜的完整性受到破壞，傷口直接與外界組織損傷，常見的有擦傷、刺切傷和撕裂傷。共同特點是易於感染。
2.閉合性軟組織損傷局部皮膚或黏膜完整，無裂口與外界相通，損傷時的出血聚集在組織內。
二、康復治療原則
(一)急性開放性軟組織損傷的治療原則
1.及時止血，處理傷口，防止感染。
2.如有休克，首先治療休克。
3.如有活動性出血，應立即止血。輕微或中度出血，可採用加壓包紮或填塞法止血；四肢大血管出血，先上止血帶並準備儘快手術止血。
4.開放性傷口，除表淺的擦傷及小的刺傷外，應儘早做初期外科處理(清創術)。
(二)急性閉合性軟組織損傷的治療原則
1.早期傷後48～72小時內。此期為炎症反應期，主要表現為局部的紅、腫、熱、痛，伴活動受限。治療應遵循PRICE原則。
(1)PRICE的含義
1)P：protection，保護。
2)R：rest，休息。
3)I：ice，冷療。
4)C：compression，加壓包紮。
5)E：elevation，抬高患肢。
(2)PRICE的順序
1)停止運動，保持不動。
2)了解受傷程度。
3)在患部敷上冰袋，感覺消失或15～20分鐘後移開，休息30分鐘。
4)用彈力繃帶把冰袋固定包紮，或用適當厚度的海綿置於傷部，用繃帶稍加壓力進行包紮，24小時後拆除，根據傷情再做進一步處理。
5)把患部舉到比心臟高的位置。
6)根據損傷的程度，每1～2小時用冰袋冷敷，直到患部疼痛緩解為止。
7)睡覺時拆除彈力繃帶，但仍要把患部舉到比心臟高的位置。
8)次日清晨重新進行一次PRICE處置。
9)若受傷嚴重，以上程序堅持做2～3天。
2.中期傷後72小時至7天。此期為肉芽形成期，表現為局部淤血、腫脹減輕，疼痛緩解。治療原則：冷療改為熱療，保護休息改為適當活動，其他同早期。
3.後期傷後7天以後。此期為組織癒合期，表現為腫脹、疼痛消失，但局部僵硬，活動時無力。治療原則：在中期基礎上，逐漸增加肌力、關節活動度以及軟組織的柔韌性、協調性訓練。
三、康復治療方法
(一)急性開放性軟組織損傷的治療
1.阻止感染的發生清創前使用廣譜抗生素可以減少術後的感染機會；預防破傷風發生，破傷風是一種嚴重的疾病，傷者在10年內曾使用過類毒素基礎注射，已獲得自動免疫者，僅需再次肌內注射類毒素0.5ml即可達到預防目的。如未獲自動免疫者，傷後立即肌內注射破傷風抗毒素1500U，汙染嚴重或受傷超過12小時者，劑量可加到3000U，兒童與成人劑量相同。但是從牛、馬等動物中製得的破傷風抗毒素在人體內僅維持5～6天，人體破傷風免疫球蛋白則可維持4～5周，免疫效果比破傷風抗毒素高10倍以上，而且不需要做過敏試驗。
2.損傷深部組織的修復包括手部肌腱、血管、神經等損傷，應儘量在徹底清創後做一期縫合，以便獲得良好的功能恢復。
3.損傷組織的早期重建血管、神經缺損應早期做修復移植。
4.創口閉合清創過程中在徹底切除壞死組織的前提下，儘量保護和愛惜殘餘正常組織，爭取一期縫合。若創面汙染嚴重，感染可能較大，而局部無重要組織結構時可僅予以清創，待感染排除(3～5天)再二期閉合傷口。
5.感染的創口清創後應使傷口敞開，不予縫合，採用生理鹽水溼敷，外加凡士林紗布覆蓋，便於炎性滲出物引流，防止創口結痂。每日2次更換敷料，應用適量抗生素，待感染控制後，一般2～3天，再根據創面情況行縫合或皮膚移植以閉合創面。
(二)急性閉合性軟組織損傷的治療
1.早期傷後立刻制動、冷敷、加壓包紮並抬高傷肢，降低損傷部位的血流，最大限度地減少該部位的腫脹和疼痛；若疼痛劇烈，可服用止痛劑。在此階段，通常採用PRICE方法。
(1)保護和休息：一旦發生損傷，就診者必c須停止使用受傷部位，避免負重活動。保護
和休息的目的是避免進一步損傷並減少流入損傷部位的血流。在下肢有出血的軟組織損傷後，在2天內患者的損傷區域不應該負重，在此期間，患者最好藉助拐杖行走。
(2)冷療：是指運用比人體溫度低的物理分子(如冷水、冰、冷凍劑等)刺激來進行治療的一種物理療法。冷療法主要是通過降低組織溫度，使周圍血管收縮，減少局部血流量及傷部充血現象，減輕周圍神經傳導速度，有止血、退熱、鎮痛和防腫的作用。冷療可將毛巾用冷水浸透敷在傷部，約2分鐘換一次，或將冰塊裝入袋內進行外敷，每次20分鐘左右。冰袋以碎冰為宜，儘量與損傷部位吻合。根據出血情況決定加壓冰敷的時間，一般5～8分鐘。取下冰袋後，仍需局部加壓。損傷部位嚴重出血，可以休息2～4分鐘後再次加壓冰敷。有條件者可用冷鎮痛氣霧劑噴塗傷部，常用的為烷類冷凍噴射劑，如「好得快」(氯乙烷寒冷麻醉氣霧劑)，使用時應距離皮膚30～40cm垂直噴射，時間為5～10秒。有時為了加強麻醉作用，可在停止噴射20秒後再噴射一次，但噴射次數不能過多，一般不超過3次，以免發生凍傷。噴射冷鎮痛氣霧劑後，傷部疼痛減輕或消失，溫度下降並有麻感。但面部損傷不宜用此法。
2.中期
(1)注射治療：急性處理後局部仍疼痛明顯，影響生活質量的可用0.5%～1%利多卡因2～5ml加曲安奈德注射液5～10mg或複方倍他米松注射液2.5～5mg做痛點注射。
(2)物理因子治療：可給予熱敷(每次熱敷20～30分鐘，每天3～4次；也有人主張用冰袋及熱療交替進行刺激，可以使血管舒張及收縮交替出現，達到鎮痛作用)。並給予中頻、超聲波、經皮電刺激鎮痛、消腫、減少粘連和瘢痕形成。
(3)運動治療：疼痛緩解後，即應開始受傷肢體主、被動小範圍運動，減輕粘連、延緩肌肉萎縮、改善關節活動。注意訓練強度要漸進進行，以免引起新的損傷。
(4)輔具治療：必要時用粘膏支持帶或矯形器保護關節和韌帶。
(5)中醫藥治療：推拿(手法應從輕到重，從損傷周圍到損傷局部)、針灸、外貼活血膏或
外敷活血、化瘀、生新的中草藥等加速血液循環的方法促進創傷恢復。
3.後期
(1)物理因子治療：同上。
(2)運動治療：局部腫痛消失，去除固定後要認真進行受傷關節周圍各組肌肉肌力、關節活動度、平衡、協調性及柔韌性訓練，以重建關節的穩定性，使其功能儘快恢復到正常水平。
(三)健康教育
1.做好運動前的準備活動對預防急性或慢性軟組織損傷均有效。
2.對易損傷部位的肌肉、韌帶、關節進行必要的牽伸，最好完成在熱身運動之後。
3.佩戴輔具如佩戴運動防護眼鏡、頭盔、護踝、護膝、護肩以及腿墊和臂墊等，是預防軟組織損傷的有效措施之一。
4.對薄弱部位，如小肌肉、遠端肌肉，應定期進行力量練習。
5.每次運動後應做一些調整活動，放鬆肌肉，如提踵、轉體走、放鬆擺臂、踢腿等。
第二節肌肉損傷的治療
一、概述
肌肉由肌膜、肌間隔、神經、動靜脈血管、肌纖維等構成。肌肉損傷是指肌肉主動強烈收縮或被動過度拉長時所造成的肌肉微細損傷或部分撕裂或完全撕裂，它有兩種類型，一是由於一次強力牽拉引起的肌肉急性損傷，此類多發生於跳躍、投擲項目；二是持續過度地使用肌肉引起的慢性損傷，此類多發生於長跑、競賽項目等。肌肉損傷是一種常見的損傷，以大腿部股四頭肌、膕繩肌損傷多見。
(一)診斷與分類
1.診斷肌肉損傷後表現為疼痛、腫脹，受累肌肉收縮活動受限，局部有青紫瘀斑，壓痛和牽拉痛。診斷肌肉損傷一般通過體檢即可做出。
(1)有明顯外傷史。
(2)局部疼痛、壓痛、腫脹、肌肉緊張。
(3)活動受限。
(4)肌肉收縮抗阻力試驗陽性：其做法是患者做受傷肌肉的主動收縮活動，檢查者對該
活動施加一定阻力，在對抗過程中出現疼痛的部位，即為肌肉的損傷處。
(5)輔助檢查：血清肌酸激酶及同工酶活性升高，高頻B超或MRI對肌肉斷裂程度的判斷有輔助診斷作用。
2.分類
(1)根據損傷嚴重程度：分為完全斷裂、部分斷裂。
(2)根據損傷原因：分為肌肉拉傷、肌肉挫傷和延遲性肌肉損傷。
(二)康復治療原則
1.固定和活動肌肉損傷後予以短期固定，能夠很好地阻止瘢痕組織的過量形成以及損傷部位的再斷裂；經過短期的初始制動後，損傷肌肉的活動就應該在疼痛允許的範圍內逐漸地開始了，因為早期活動能夠很好地增強損傷肌肉的再生能力。
2.緊急處理——「PRICE」原則肌肉損傷的急救遵循PRICE原則。「抬高」能減輕組織的水腫；創傷後對傷肢立即予以制動休息，能夠進一步阻止斷裂肌肉殘端的回縮，減少血腫及結締組織瘢痕的形成；早期冷凍療法能明顯減小斷裂肌原纖維殘端間的血腫、減輕炎症程度和組織壞死、促進肌肉早期再生；「加壓」能夠減少肌內血液流向受損區域。「加壓」和「冷敷」應該聯合應用至少幾個小時，每次15～20分鐘。每隔30～60分鐘重複1次。
3.運動治療早期積極康復訓練減少了再損傷，並且使損傷恢復速度加快。3～7天後應該開始逐步制訂更多積極的功能訓練。項目包括肌肉牽伸訓練、關節活動度訓練和肌肉力量訓練等。
4.手術治療外科手術是最後考慮的手段，因為保守治療大多數都能取得良好的效果，除非有高度手術指徵，如較大的肌內血腫、主動肌完全斷裂等。此外，也有一些慢性損傷的情況需要考慮手術治療。如果患者訴4～6個月後原來損傷的肌肉在活動時仍有疼痛，尤其伴有明顯的活動受限，這時就需要懷疑肌肉損傷位點有瘢痕粘連的形成，限制了肌肉的活動。這種情況往往需要手術松解瘢痕粘連組織。術後，受累肌肉應當以有彈性的繃帶包裹，給予一定的壓力，相對制動即可，不需要給予石膏固定。
二、股四頭肌損傷的治療
股四頭肌在人體負重較大，位置淺，位於大腿前面，極易遭受過度牽拉和碰撞打擊而致傷。股四頭肌在伸膝時抗阻力過大，超過股四頭肌所能承受的力量就有可能造成損傷或斷裂，其中股直肌作為股四頭肌中唯一的雙關節肌肉，是其中最容易受損的肌肉。損傷部位多見於肌肉附著點或肌腱交界處。股四頭肌損傷多為撞擊傷、擠壓或摔傷，通常分3期進行治療。
(一)限制活動期(72小時內)
1.PRICE原則即保護受傷部位，臥床休息制動；冷療(冰袋、冰塊、冰水、氯乙烷噴敷等外用)傷處，15～20分鐘/次，每日4～6次；彈力黏性繃帶做適當壓力的加壓包紮；抬高患肢以利於水腫消退。
2.藥物治療可用非甾體類抗炎藥物布洛芬、雙氯芬酸、塞來昔布口服或速效止痛製劑外用等。
3.注射治療可用0.5%～1%利多卡因2～5ml加曲安奈德注射液5～10mg或複方倍他米松注射液2.5～5mg做痛點注射，以上均每7～10天/次，3次為1個療程。
4.良肢位擺放股四頭肌挫傷的患者初始治療應將患側髖、膝關節置於屈曲位休息(圖7-1)，這種體位有利於降低受損肌肉內的壓力，幫助止血，抑制血液淤積和肌肉攣縮；避免出現骨化性肌炎引起的膝關節活動受限。
急性期不得按摩、熱療。膝的伸屈活動都應禁止，以免加重病情，延誤康復治療進程，但可做股四頭肌的「抽動」活動，必要時藉助拐杖行走。
(二)適當活動期(72小時至7天)
1.物理因子治療如光療、熱療、電療均可交替進行，1～2次/天，10～15日為1個療程；超聲波、超短波也可交替使用；近年來電腦調製中頻、體外衝擊波治療在臨床中應用較多，調製中頻類似按摩手法的各種波形，可增強療效，或用紅外線加中藥滲透(但骨化性肌炎慎用光熱療法)。
2.運動治療傷後24小時當受傷的股四頭肌傷情穩定，患者自己可以控制股四頭肌收縮時，即可開始伸屈膝進行輕微活動，按不同角度抬高腿的同時，進行足背屈、蹠曲及旋轉的各種活動。輕微的大腿損傷應該在傷後2～3天開始主動的活動。但是在大的損傷後，明智的做法是在傷後4～5天開始主動的練習。患者應該從緩慢牽拉相關關節開始，並且以是否疼痛作為練習強度的標準。肌肉損傷後疼痛引起肌張力增高，不利於肌肉的營養代謝及恢復，因此，降低肌肉張力是恢復的必要措施。而對大腿周圍肌肉進行牽伸是降低肌肉張力的有效方法。
(1)股四頭肌牽伸訓練：單腳站立，保持身體平衡，用一側手將腳踝握住，然後緩慢向前推壓臀部，讓膝關節向後，膝關節必須指向下方，不要讓大腿向側面滑動，確保患者大腿前部有拉緊的感覺，用力不可過大，保持這種姿勢30秒，緩慢放鬆，然後稍稍用力重複上述動作，重複牽拉2～3次(圖7-2)。在康復早期，屈膝範圍下降，以致無法握住腳踝。在這種情況下，可以將腳放在一定高度的凳子上，牽伸患者的大腿前部。
圖7-2股四頭肌牽伸訓練
(2)臀肌牽伸訓練：將膝部和大腿握住，向對側肩部方向牽伸，直至感到後部受到牽拉。牽伸時腰部要伸直。保持這種姿勢約30秒，然後緩慢返回；之後再稍稍用力重複上述動作，重複牽伸2～3次.
圖7-3臀肌牽伸訓練
(3)臀部深層肌牽伸訓練：將一隻腳放在桌子上，上身緩慢向前傾斜，直至感到患者臀部深處受到牽伸為止，保持這種姿勢約30秒，然後緩慢返回；之後再稍稍用力重複上述動作。重複牽伸2～3次.
圖7-4臀部深層肌牽伸訓練
(4)髂脛束牽伸訓練：將需要牽伸的腿從後面與另一腿交叉，放鬆同側的臀部，上身輕微倒向對側，使患者感到臀部外側受到牽伸，保持這種姿勢約30秒，然後緩慢返回；之後再稍稍用力重複上述動作，重複牽伸2～3次.
圖7-5 髂脛束牽伸訓練
3.中醫藥治療訓練後輔以中醫藥恢復治療，對肌肉功能的增強和疲勞的恢復有良好作用。中醫療法治療肌肉損傷的原則是「早期活血化瘀，行氣理氣，消腫止痛；中期行氣活血，舒筋通絡」。制香片是「去瘀行氣、通經活血、止痛」的代表方。方中香附疏肝理氣，調經止痛；三七去瘀止血，消腫止痛；甘草益精養氣，堅精骨、長肌肉、倍力氣。三藥配合，既能行氣活血、通經止痛，又能營養筋腱肌肉。
(三)功能恢復期(7天以後)
對患者康復治療的關鍵在於恢復患肢全範圍的活動和肌力，康復練習計劃應該包括各種力量練習、柔韌性練習、神經肌肉練習以及專項功能練習。逐漸增加伸膝抗阻的力量，直到膝的活動範圍完全恢復正常。要根據疼痛和功能恢復的情況來控制練習的進度，一般而言，在康復早期強調小負荷和多次重複，開始階段的練習要負荷小，然後速度和爆發力逐漸加大，並參加一些非對抗性的活動，如遊泳、網球等。
三、膕繩肌損傷的治療
膕繩肌是伸髖屈膝肌，跨越兩個關節，在屈髖和伸膝時處於牽拉狀態，比單關節的肌肉更容易損傷。最常見損傷的部位是股二頭肌，其次是半腱肌和半膜肌。常見的損傷原因包括過度負荷、過度牽拉、承受負荷的能力下降等。
由於部位不同，膕繩肌的牽伸訓練、力量訓練有別於股四頭肌，其他治療方法見股四頭肌損傷的治療。
(一)膕繩肌牽伸訓練
1.主動牽伸訓練將一隻腳放在較低的臺子上，雙手後背，屈曲髖關節，讓身體上部緩慢向前，背部伸直，直至大腿後部受到牽拉為止。保持這種姿勢約30秒後，緩慢返回，然後稍稍用力重複上述動作。重複牽伸2～3次，牽伸時膝關節要伸直，然後可以輕微屈曲。
圖7-6 膕繩肌主動牽伸訓練
2.被動牽伸訓練患者仰臥，健側下肢伸展位，患側下肢屈髖90°。治療師抬起患肢，逐漸伸直膝關節，直至大腿後部有被牽拉的感覺；保持這種姿勢一段時間，然後治療師肩膀將腳前壓，讓膝關節完全伸直，保持10秒；在治療師前傾牽伸的同時，患者完全放鬆，保持這種姿勢至少45秒；踝關節放鬆，確保牽伸部位是患者大腿後側肌肉而不是小腿的肌肉.
(二)膕繩肌力量訓練
1.肌力與耐力訓練膕繩肌的主要作用是在離心收縮時與股四頭肌的收縮相抵抗。加強膕繩肌力量訓練可以預防膕繩肌肌肉損傷，大腿後部肌肉相對比前部肌肉弱(膕繩肌/股四頭肌比值下降)的患者發生膕繩肌損傷的概率較大。在下肢肌力訓練中，保持下肢前後肌群正常肌力的平衡，一般前肌群與後肌群的比值應為2∶1，但後肌群在康復中可改變為2∶1.3，最多不超過2∶1.5。
2.膕繩肌力量訓練目前較多採用的方法是「北歐膕繩肌離心訓練法」，有報導採用此法訓練後，膕繩肌的離心收縮力量在10周內可提高11%。具體方法：患者雙膝跪於柔韌而穩定的地面，治療師幫忙將患者雙腳固定在地面並防止任何活動的產生，患者重心緩慢向前傾，保持背部挺直，允許髖關節微屈，要儘可能長時間保持膕繩肌緊張以對抗上半身下降的趨勢，時間越長越好，直到患者必須用雙手撐住地面為止，一直向前傾倒直至胸部著地；然後用雙臂立刻撐起，膕繩肌接著將身體拉起到跪著的姿勢，背部和臀部要伸直(圖7-8)。
[此處圖片未下載成功]
圖7-8 膕繩肌離心力量訓練
第三節肌筋膜炎的治療
肌筋膜炎又稱肌纖維組織炎、纖維織炎、肌筋膜疼痛症候群，主要是肌肉和筋膜因無菌性炎症而產生粘連引起的一系列症狀。以頸肩肌筋膜炎和腰背肌筋膜炎多見。
一、概述
(一)病因
1.慢性損傷是本病的重要原因長期慢性勞損，如持續在不良姿勢下工作(伏案低頭作業)，使肌肉長時間過度緊張、痙攣，在肌肉筋膜組織中產生變性、肥厚，形成纖維小結而引起較廣泛的疼痛。
2.寒冷和潮溼在寒冷潮溼的環境下，可使背部血液循環發生改變，血管收縮、缺血，從而造成局部纖維組織炎症。
3.精神因素長期處於緊張狀態可使肌肉張力增加，甚至痙攣，產生反射性深部疼痛過敏，經過疼痛-痙攣-疼痛的過程，使疼痛加重，形成惡性循環。伴有焦慮症的患者對疼痛的反應更敏感而強烈。
4.痛風和風溼性疾病也可引起本病。
(二)診斷
1.長期不良姿勢下工作的人群，如醫生、會計、作家、老師等，其中又以中年女性多見。
2.頸、肩、腰部均可被侵犯。有廣泛性，持續性酸脹痛，晨起較重，下午較輕。有特定的痛點，按壓時，有一觸即發的特點，產生劇烈疼痛，故稱為激痛點。皮下可能觸及條索狀物。局限型患者則常為急性發病，用力牽伸及過勞能使疼痛加劇，可有局部肌肉痙攣。
3.棘突旁、椎旁、斜方肌、豎脊肌局部有壓痛點。
4.疼痛傳導並不符合神經解剖分布，但可伴有自主神經系統症狀。
5.經對激痛點做普魯卡因封閉後，疼痛立即消失。
6.X線無診斷意義，但有鑑別價值。
7.本病需要在排除其他疾患後才能確診。對於中年女性病例必須除外潛在的風溼性疾病和甲狀腺功能減退症。
二、康復治療原則
(一)一般原則
1.局部保暖，防止受涼，可行熱敷等治療。
2.治療目標是緩解疼痛，松解粘連，改善生活質量。
(二)治療前應排除腫瘤、結核等破壞性病變
1.本病的診斷相對比較簡單根據患者的症狀、體徵、病程以及輔助檢查，即可明確診斷。其中，扳機點(trigger point)，又稱觸發點或激痛點，是肌筋膜炎的主要臨床特徵之一，表現為局部疼痛、發涼、皮膚麻木、肌肉痙攣和運動障礙。長時間不活動或活動過度均可誘發疼痛，病程長，且因勞累及氣候變化而發作。查體見肌肉緊張，患部有明顯的局限性壓痛點。
2.排除腫瘤、結核等破壞性病變肌筋膜炎的發病緩慢，病程較長，X線檢查儘管多為陰性結果，但對鑑別診斷有參考價值。
(三)早期康復治療
1.一旦診斷明確，即可開始康復治療。
2.康復治療方法很多，主要有運動治療、物理因子治療、貼扎技術、中醫藥治療等，必要時輔以非甾體類抗炎藥物，或者痛點注射。
三、康復治療方法
(一)藥物治療
以非甾體類抗炎藥物為主。
1.乙哌立松50mg，口服，3次/日，緩解肌肉痙攣。
2.塞來昔布200mg，口服，2次/日，鎮痛。
3.扶他林軟膏外塗局部，3~4次/日。
(二)注射治療:
1.痛點注射用2％利多卡因加激素類藥物(倍他米松)和0.9%氯化鈉注射液，做痛點的局部浸潤注射。
2.針刺治療針刺是反覆在不同的方向上穿刺來破壞或刺激觸發點和張力帶，從而消除感覺神經元的疼痛感覺。一般有幹針和溼針兩種方法，幹針是用銀針和注射針頭，而溼針僅用注射針頭。用溼針是為了避免反覆穿刺和牽張時的疼痛，可以注射鎮痛藥，其方法是在穿刺碰到疼痛時即刻注射一到兩滴鎮痛藥，結束穿刺後，馬上對肌肉進行逐漸的和緩慢的牽伸訓練，鎮痛藥常用的是0.5%普魯卡因和1%利多卡因，非常嚴重者才加用可的松類藥，5%
普魯卡因還可以擴張注射局部的血管，幫助帶走致痛因子，促進損傷處的修復。
(三)物理因子治療
1.各種熱療包括紅外線照射(輻射熱)、熱敷或蠟療(傳導熱)、高頻電療(內生熱)。
2.低中頻電療包括TENS、間動電、低頻調製中頻等。
(四)運動治療
以牽伸訓練、力量訓練為主。
1.頸部牽伸訓練見第二章第四節。
2.腰背肌力量訓練
(1)俯臥，用肘關節撐起上身，使腰肌肉完全放鬆，於最大位置保持一定時間或完成動作為1次；隨著角度的增大，可逐漸增加強度改為俯臥伸肘支撐，練習腰椎後伸的活動持續5分鐘/次，2～3次/日；情況允許可進行俯臥位下「飛燕」練習。
(2)腹肌練習：仰臥起坐練習，半坐位練習。
(3)腰背部韌性練習：仰臥位，兩上肢伸直，兩下肢及臀部抬起，向頭部屈曲和伸直，以背部支撐，維持20～30秒，以肩部支撐，兩下肢伸直，維持20～30秒。
(五)中醫藥治療
1.推拿治療推拿的目的是減輕疼痛、舒筋活血、緩解肌肉痙攣及防止粘連等。手法要領：先在肩井、天宗及痛點處點穴按揉，繼用滾、揉、按、推等法廣泛施術於疼痛區；再用彈撥理筋法對項背肌松解放鬆；最後運用拍打叩擊法以充分解除肌肉痙攣不展。治療方法1次/日，症狀減輕後可相應減少按摩次數。已經形成肌肉間粘連推拿可以活動肌肉，使粘連分離。推拿期間，患者應配合主動運動。
2.針刺治療
(1)毫針：以局部痛區取穴為主。可選阿是穴、風池、肩井、秉風、天宗、大椎、百勞、膈俞、頸部夾脊等穴，多使用瀉法及針後拔火罐，除病變有化熱徵象外均可。用艾條溫針灸，病久精神抑鬱者加用心俞、肝俞、脾俞等穴。
(2)耳針：耳穴常選取耳穴頸、肩、肩關節、皮質下、交感、耳部敏感點等，每次選2～3個耳穴，中等刺激。
3.中藥治療：肌筋膜炎屬於中醫「背痛」、「痺證」範疇，發病與氣候環境有關，外邪入侵，經絡失和則產生疼痛；七情失和，氣機不暢，脾胃失調，運化失施，痰溼內生。本病病程長，病久則多虛、多瘀、多痰。
(1)寒溼型：項背部疼痛發緊，遇寒加重得熱則舒。舌淡舌苔白，脈遲或緊。
治則：散寒祛溼，溫經止痛。
方藥：九味羌活湯加減。羌活15g，防風15g，細辛5g，蒼朮10g，白芷12g，川芎10g，獨活15g，麻黃3g，大棗15g，甘草3g，香附15g。加減：頸項部強痛者加葛根、木瓜；疼痛劇烈者加制川烏(先煎)、制草烏(先煎)；化熱口苦者加黃芩、滑石(布包)；伴頭昏眩者加天麻、鉤藤(後下)、蔓荊子；頭痛加蔓荊子、薄荷(後下)；遊走痛者加海風藤、絡石藤、威靈仙、烏梢蛇；背部寒冷者加制附片(先煎)、細辛等。
(2)痰溼型：項背部重脹痛，手指麻木，胸悶飲食減少。舌胖有齒印，舌苔白厚或滑膩，脈滑。
治則：健脾化痰，祛溼止痛。
方藥：二陳湯加減。茯苓15g，陳皮12g，羌活10g，甘草3g，白朮10g，膽南星12g．蒼朮10g，木瓜15g，白芥子15g，桂枝10g，半夏10g(先煎)。加減：肢體麻木較重者，加大貝母、土鱉蟲；腹脹較重者加砂仁(後下)、炒萊菔子；伴頭昏眩者加天麻、防風、土茯苓；伴氣虛者加黨參、黃芪；頸項痛較重者，加葛根、薑黃等。
(3)氣鬱型：頸項背部脹痛，竄走不定，按痛脹處則呃逆，伴胸悶腹脹，精神憂鬱。舌苔薄白或薄黃，舌尖紅，脈細弦。
治則：疏肝解鬱，理氣止痛。
方藥：柴胡疏肝散(《景嶽全書》)加減。柴胡12g，白芍12g，枳殼10g，川芎12g，香附20g，陳皮10g，鬱金15g，甘草3g，菖蒲15g，佛手片15g，當歸12g。加減：失眠加酸棗仁、夜交藤；憂鬱不舒者，加合歡皮、玫瑰花；胸腹悶脹者加青皮、炒萊菔子；納差食少者加雞內金、砂仁(後下)、山楂肉；呃逆較重者，加旋覆花(布包煎)、代赭石(先煎)；疼痛較重伴舌有瘀點、瘀斑者，加丹參、紅花、土鱉等。
(4)氣虛型：項背部隱痛綿綿，時輕時重，遇風又復發，頭昏目眩，肢軟乏力，納差。舌苔薄白，脈細弱無力。
治則：益氣和絡止痛。
方藥：補中益氣湯加減。黨參20g，黃芪30g，白朮12g，當歸10g，茯苓15g，升麻6g，羌活12g，防風12g，甘草3g，大棗15g。加減：胸悶腹脹者加砂仁(後下)、厚樸；頸項強痛者，加葛根、木瓜、薏苡仁；疼痛較重者，加延胡索、制乳香、制沒藥；頭昏眩加天麻、鉤藤(後下)、牡蠣(先煎)；憂鬱者加佛手片、菖蒲、鬱金；失眠者加酸棗仁、夜交藤；骨質增生者，加補骨脂、骨碎補、狗脊；伴腰痛者，加獨活、桑寄生、杜仲等。
(六)貼扎技術
目的是減輕疼痛，改善局部循環，舒緩緊繃痙攣的肌肉。貼扎方法如下，其中，×代表貼紮起始點，→代表貼扎方向。
1.頸肩肌筋膜炎
(1)減輕疼痛(痛點提高)：採用「X」形貼布(自然拉力)。
擺位：垂直坐位。
貼布形狀：「X」形貼布。
貼法：中間固定於頸部痛點，向兩端延展貼.
(2)放鬆半棘肌：採用「Y」形貼布(自然拉力)。
擺位：下頜內收，頸屈曲。
貼布形狀：「Y」形貼布。
貼法：起始點固定於髮際下方，兩尾沿脊柱兩側分別延伸至上胸椎兩側.
(3)放鬆斜方肌：採用「Y」形貼布(自然拉力)。
擺位：頭向貼扎對側側屈。
貼布形狀：「Y」形貼布。
貼法：起始點固定於肩峰，兩尾分別延展於枕骨隆突及後背部。
2.腰背肌筋膜炎
(1)腰方肌放鬆貼布
擺位：身體前彎。
貼布形狀：「Y」形貼布。
貼法：貼布基部固定於髂骨嵴，內側尾端貼布以自然拉力沿腰方肌走向貼至第1腰椎橫突位置，身體前彎並旋轉至對側，外側尾端貼布以自然拉力貼至第12肋骨位置(圖7-12)。對側以同法貼上。
(2)腹外斜肌促進貼布
擺位：手臂上舉，身體向同側旋轉
貼布形狀：「I」形貼布
貼法：貼布基部固定於第10~12肋骨，其餘貼布以自然拉力沿腹外斜肌走向貼至髂前上棘內側(圖7-13)，對側以同法貼上。
圖7-13腹外斜肌促進貼布
(七)健康教育
改變生活習慣，減少長時間站立、坐姿以及伏案工作，採用正確的坐姿，選擇合適的枕頭和睡覺姿勢；急性發作期要求動靜結合，疼痛劇烈時，可給予短時期休息，用腰圍予以支持並制動腰部，對於促進炎症的吸收和消退有好處；疼痛緩解後應鼓勵患者逐漸活動，以避免局部組織粘連，促進局部血液循環，緩解疼痛。
第四節肱二頭肌長頭腱鞘炎的治療
肱二頭肌長頭腱鞘炎，是指肱二頭肌長頭腱在肱骨結節間溝處受到損傷而使肩關節活動障礙的病症，是常見的肩關節疾病。
一、概述
(一)病因
1.解剖上的原因肱二頭肌腱長頭細長，起於肩胛骨的盂上粗隆，經肩關節上方關節囊內，至狹窄的結節間溝內滑動，肌腱自起點到肌腹之間經過一段曲折徑路，在肩關節旋前、旋後、外展、後伸時，肌腱受到不間斷的牽伸、摩擦易受損傷而導致肌腱腱鞘炎。
2.退行性變當肩外展外旋時，肱二頭肌腱在結節間溝鞘內滑動幅度最大。隨著年齡的增大，尤其是40歲以上的中老年人，骨骼軟組織逐漸發生退變，結節間溝槽內粗糙、變窄，肌腱腱鞘彈性減退，變粗，增厚，從而影響肌腱在鞘內的滑動，加劇肌腱與腱鞘之間的摩擦，逐漸導致肌腱腱鞘炎的發生。
3.外傷經常用力做肩關節的外展外旋活動和長期從事舉重、提重、投擲等動作的運動員，使二頭肌長腱在結節間溝內反覆地受到摩擦、牽伸、擠壓等損傷刺激，肌腱和腱鞘發生充血滲出、水腫、增厚、粘連等損傷性炎性反應，使肌腱和腱鞘發生粘連，形成狹窄性腱鞘炎。
(二)診斷
1.症狀本病發作往往無明顯誘因，主要症狀是肩部疼痛和肩關節活動受限。疼痛主要位於肩關節前面，可指向三角肌附著處或肱二頭肌肌腹；疼痛呈間歇性或持續性發作，夜間加劇，影響睡眠。
2.體徵患肢為減輕疼痛保持在下垂、內旋位；患者常用手託住患側上肢於肘關節屈曲位，避免上臂旋轉活動加劇疼痛；後期出現運動限制，由外旋受限發展到後伸、內收及上舉受限。葉加森徵(Yerganson徵)陽性是診斷本病的主要依據，即抗阻力屈肘及前臂旋後時，在肱二頭肌長頭腱處出現劇烈疼痛。
3.診斷標準
(1)常見於中年人，多有外傷史或慢性勞損史。
(2)肩部疼痛，肩關節活動受限。
(3)結節間溝及肱二頭肌長頭腱處有明顯壓痛，葉加森徵陽性。
(4)結節間溝與肱二頭肌長頭腱結合部局麻藥阻滯疼痛消失。
二、康復治療原則
(一)一般原則
1.肱二頭肌長頭腱鞘炎治療以非手術療法為主。本病急性期患肢宜制動休息，慢性期應漸進運動治療。
2.治療目標是止痛、減輕炎性水腫，恢復關節功能。
(二)適應證與禁忌證
1.適應證符合肱二頭肌長頭腱鞘炎的診斷均可進行康復治療。
2.禁忌證①長時間持續性、頑固性疼痛，保守治療無效；②肱二頭肌長頭腱已在結節間溝內粘連，阻礙肌腱的滑動功能；③骨性纖維鞘管內骨贅形成，造成狹窄；④長頭腱變性，部分肌纖維斷裂，屈肘活動時引起疼痛。
(三)治療時機
1.對診斷明確的患者，關鍵在於早期治療，療效較好。
2.有禁忌證的患者可手術切開鞘管，使纖維骨性管溝完全敞開。
三、康復治療方法
肱二頭肌長頭腱鞘炎急性發作期應以制動休息、冰敷為主，可用三角巾懸吊減輕肌肉張力。
(一)藥物治療
主要使用非甾體類抗炎藥口服，緩解急性疼痛症狀，見本章第三節。
(二)注射治療
可以採用肩峰下或肱二頭肌腱鞘內的局部注射治療，在難以鑑別疼痛是來源於肱二頭肌長頭腱還是可能存在的撞擊徵或滑囊炎時，相關部位選擇注射局麻藥物有助於診斷。注射時患者採用肩外展稍旋後、肘屈曲位，針斜向刺入痛點，注射2％利多卡因加激素類藥物(倍他米松)和0.9%氯化鈉注射液入腱鞘。
(三)物理因子治療
受涼疼痛加重者可採用紅外線燈、微波患肩照射或蠟療，深部疼痛者宜用短波或超短波等理療。
(四)運動治療
急性期疼痛消退後，開始做肩關節周圍肌肉力量訓練，肱二頭肌的主動牽伸訓練：牽伸者利用一個水平面，如欄杆或椅子的後背，也可以將門關上用門把手練。牽伸者站立(或單腿跪地)，上臂伸直，掌心向內，使上臂儘可能遠地伸向後方，保持軀體直立將伸展的上臂放鬆在水平面上或者抓住門把手，從起始姿勢開始，手向下壓(即屈肩、屈肘)，肱二頭肌靜止收縮6秒；靜止收縮之後．上臂伸向背後更遠處，為了完成這一牽伸練習，可能需要採用半跪等合適的姿勢。大多數病例經上述治療可以取得滿意結果。需要手術治療者極少。
(五)中醫藥治療
1.推拿治療推拿通常是最先應用的治療方法，在病變早期，尤其是還未出現功能障礙者，推拿治療常能收到滿意效果。常用滾法、揉法、拿法等放鬆肩背部肌肉；用分筋法、點穴法、搖肩法、扳肩法等疏通氣血、松解肩部粘連；最後以搓抖患肩為主輔以前述放鬆手法作為治療結束手法。
2.針灸治療常選用阿是穴、肩髎、肩井、肩髃、臑俞、臂臑、天宗、手三裡、曲池、太淵等穴，採用平補平瀉手法，多與溫針灸合用，針刺後可在阿是穴行刺血拔罐。
3.中藥治療
(1)中成藥：①發病較急，肩部竄痛，遇寒加重，得熱則緩解者，可選用五積散，口服，6g/次，3次/日；②肩部劇痛腫脹拒按，以夜間為甚者，選用血竭膠囊，口服，5粒/次，3次/日；或大活絡膠囊，口服，1g/次，3次/日；③肩部酸痛，綿綿不愈，勞累後加重者，選用補中益氣丸，口服，10g/次，3次/日；或延胡止痛滴丸，口服，20～30粒/次，2次/日；
④補肝腎強筋骨、益氣血祛風寒，選用獨活桑寄生丸，口服，6g/次，3次/日。
(2)中藥外敷
方藥：當歸30g，川芎30g，紅花30g，天麻30g，續斷30g，牛膝30g，秦艽30g，獨活30g，生南星240g，生半夏240g，生草烏240g，桑白皮180g。
方法：上述藥物共研末加桐油2500g及黃丹1000g煉成藥膏，取適量外貼敷患處，2天1次，10次為1個療程。
(3)中藥熱敷
方藥：天南星20g，生川烏20g，生草烏20g，羌活20g，生半夏20g，白附子15g，蒼朮20g，薑黃20g，白芷15g．制乳香15g，制沒藥15g，紅花10g，細辛10g。
方法：上述藥物共研末加入食醋、蜂蜜、白酒及蔥白搗爛，生薑適量，白胡椒30粒研碎，共同炒熱後裝入布袋，趁熱熨患處，每次30分鐘，1日1次，5～7次為1個療程。
(六)貼扎技術
目的是舒緩緊繃痙攣的肌肉，引導肩關節正確動作。貼扎方法如下，其中，×代表貼紮起始點，→代表貼扎方向。
1.痛點提高貼布
擺位：手臂外旋並伸直向後.
貼布形狀：「X」形貼布。
貼法：貼布中點固定於喙突下方肌腱處，尾端貼布以自然拉力向兩側貼上.
2.肱二頭肌放鬆貼布
擺位：手臂外旋並伸直向後。
貼布形狀：「X」形貼布。
貼法：貼布基部固定於橈骨粗隆，尾端貼布以自然拉力沿肱二頭肌走向包覆肌肉，再分別往喙狀突及肩胛骨上關節結節貼上.
3.筋膜矯正貼布
擺位：手臂向前屈曲約30°
貼布形狀：「I」形貼布
貼法：貼布基部固定於肩關節間隙，其餘貼布以自然拉力通過肩關節往肱骨頭前下方貼上.
第五節肩袖損傷的治療
肩袖由岡上肌、岡下肌、小圓肌和肩胛下肌的腱膜組成。肩袖損傷又稱肩袖創傷性肌腱炎。肩袖斷裂多指岡上肌腱斷裂。
一、概述
(一)病因
1.肩袖損傷主要是由於肩關節的長期反覆旋轉或超常範圍的活動，引起肩袖肌腱和肩峰下滑囊受到肱骨頭與肩峰或喙帶的不斷擠壓、摩擦和牽扯所致。當肩關節外展尤其是略帶內旋情況下的外展時，肩袖肌腱特別是岡上肌肌腱不斷與肩峰發生摩擦及擠壓。當外展至60°～120°時，這種摩擦與擠壓最為嚴重。而外展超過120°以後，因肩胛骨隨之發生上迴旋，使岡上肌肌腱與肩峰間的距離增大，此種摩擦和擠壓現象隨之緩解或消失。肌腱的長期磨損可致變性，在肌腱發生變性的基礎上再遭到外力作用，可發生肌腱斷裂。
2.有些功能異常，如肩關節活動部協調、後方關節囊攣縮，肩胛骨運動障礙、盂肱關節不穩及遠端的神經損傷所導致的肌肉萎縮，同樣會因為繼發性增強肩峰下間隙的撞擊力而影響肩袖。
3.肩部力量差、技術動作不正確和肩部負荷過重也是導致肩袖損傷的主要原因。因此肩袖病變是多種因素聯合作用的結果。
肩袖損傷有多種發病形式。岡上肌和肌腱在肩部外展動作中起到很大的壓低肱骨頭作用，是最常見的過度勞損部位。岡下肌、小圓肌和三角肌後部使肩部外旋，而胸大肌和背闊肌輔助肩胛下肌，使肩部內旋。肩部內旋和外旋力量失衡會導致肌腱炎。
(二)診斷與分級
1.診斷
(1)症狀：主要表現為肩關節疼痛和無力：外傷後突然出現肩關節上方或後方劇烈疼痛，肩關節主動活動無力(主要是外展和前屈)，被動活動範圍通常無明顯受限。
(2)診斷標準：①急性外傷史；②肩關節疼痛和無力；③局部明顯壓痛，肩關節外展和前屈肌群肌力下降，肩關節被動活動範圍無明顯受限；④MRI檢查出現肩袖撕裂陽性表現。
2.分級按損傷程度分級。
(1)一級撕裂：撕裂的寬度小於肌腱的1/4，厚度小於3mm。
(2)二級撕裂：寬度小於肌腱的1/2，厚度3～6mm。
(3)三級撕裂：寬度大於肌腱的1/2，厚度大於6mm。
通常將大於5mm的肩袖撕裂稱為巨大肩袖撕裂。。
二、康復治療原則
(一)一般原則
1.對於慢性肩袖損傷可首選非手術治療，開展早期康復訓練。
2.肩袖力學性能的良好發揮依賴於相關力偶的平衡。在肩袖收縮時存在2種類型的力偶：
①冠狀面力偶，即肩外展位時處於上方的三角肌和下方的肩袖之間的力學平衡；②水平面力偶，前方肩袖肩胛下肌和後方肩袖岡下肌、小圓肌之間的平衡。肩外展時肱骨頭需要被壓在關節盂上構成一個穩定的槓桿，這就是要求維持完整平衡的力偶。力偶的平衡成為肩袖功能發揮的必要前提，也是肩袖損傷後治療的指導原則。
3.康復治療目標是緩解疼痛、改善關節活動度、增強肌力和改善功能。
(二)適應證
符合肩袖損傷的診斷，均可進行康復治療。
(三)康復治療時機
1.對符合非手術治療的肩袖損傷，應早期介入康復治療。
2.以下情況需考慮手術治療，包括：①非手術治療不成功者應考慮手術治療。對早期不能確定是否為完全肩袖損傷者，可應用非手術治療4～6個月以觀察治療結果是否完全斷裂再決定手術治療。是否手術不僅取決於撕裂的程度而還應考慮患者的年齡和功能要求。②急性完全性肩袖損傷應及時手術治療；目前對肩關節不穩、活動過度的不完全肩袖損傷患者也主張早期手術治療。
三、康復治療方法
(一)藥物治療
以非甾體類抗炎藥物為主，用於急性期疼痛劇烈時。
(二)注射治療
多數患者對激素注射液敏感，可在肩峰下注射利多卡因和糖皮質激素混懸液，2～3個月後進行第2次注射，每年不超過3次。
(三)物理因子治療
參閱第六章第二節。
(四)運動治療
康復訓練的基礎是重建正常的肌肉平衡和肩關節肩胛骨周圍的力偶，保證整個運動鏈的增強，過去康復治療的重點放在岡上肌上，但效果相反，因為岡上肌和三角肌協同作用起到上抬肱骨頭的作用，重點應練習以下3組肌肉：①壓迫肱骨頭的肌肉：肩胛下肌、岡下肌和小圓肌；②穩定肩胛骨的肌肉：斜方肌、前鋸肌和菱形肌；③維持肱骨位置的主要肌肉：三角肌、胸大肌和背闊肌。治療肩袖損傷最有效的康復項目是針對壓迫肱骨頭的肌肉和穩定肩胛骨的肌肉，這兩組肌肉有助於維持肩峰下間隙，避免上臂上舉時刺激肩袖。
1.肩胛下肌力量訓練患者站立於門框前，患側上肢屈肘90°，患側手抓住門框(或固定的直立物體)，患側手臂儘量向腹部方向用力，保持5～8秒，放鬆；重置數次，做肩胛下肌等長收縮(圖7-20)。
[此處圖片未下載成功]
圖7-20肩胛下肌力量訓練
2.岡下肌和小圓肌力量訓練患側上肢屈肘90°，患側腕部系一彈力帶，健側手抓彈力帶一端(或將彈力帶繫於雙側手腕)，做患側肩關節外旋運動(患側手臂儘量向外用力)，保持5～8秒，放鬆；重置數次，做岡下肌和小圓肌等長收縮運動(圖7-21)。
[此處圖片未下載成功]
圖7-21岡下肌和小圓肌力量訓練
(五)輔具治療
損傷初期患者需要使用包紮懸帶，將上臂外展30°制動，使肩袖鬆弛，保證肩關節的放鬆休息。損傷嚴重患者2周內，患者需要全天穿戴包紮帶(包括睡覺時)，2周後進行有風險的活動時仍需要穿戴。與此同時建議開始腕關節的活動和抓握練習。當患者可以無痛下完成主動的關節活動訓練時，就可以開始肩周肌肉的力量訓練，防止繼發的肩關節半脫位。
(六)中醫藥治療
1.推拿針灸治療可參照本章第四節。
2.中藥治療可口服三味丸，祛風散寒活血止痛，口服，3～5粒/次，1次/日，睡前服用；虎力散膠囊，活血化瘀止痛，開水或溫酒送服，口服，1粒/次，2～3次/日。
四、術後管理和康復
手術目的是對肩部平衡力進行正確的解剖重建，維持它們的相互作用。隨著運動醫學、骨創傷學臨床水平的提高和新技術的普及應用，國內外已普遍開展關節鏡下肩袖損傷修復手術。該手術創傷小，手術操作精確，治療效果可靠，能診斷、治療兼顧。對於肩袖不完全撕裂(部分撕裂)的患者，可行單純的肩袖修補術；對於完全撕裂的患者，常用的方法是在肩袖原止點部位，即大結節近側制一骨槽，於患臂外展位使肩袖近側斷端植入於該骨槽內，再用固定栓縫合固定。對存在肩峰撞擊徵患者，肩袖修補術的同時可做肩峰部位成形術，除去肩峰前外部分已增大的肩峰下間隙，以避免產生撞擊症狀。
(一)術後管理
1.預防感染康復早期，注意保持傷口乾潔，兩天換藥1次，術後14天拆線，康復活動中，動作輕柔，活動幅度適當，避免傷口張力過大，影響傷口癒合及縫合的肩袖再次斷裂。
2.預防骨折老年人骨質疏鬆嚴重，避免暴力手法，造成肱骨外科頸骨折。
3.術後3周內訓練要懸吊制動，特別是晚上睡覺時不僅要懸吊制動，更要保持合適的姿勢，睡眠時要採取仰臥位，在上臂後方放一毛巾來支撐肩部。
4.禁止活動範圍康復過程中每個階段都不能超過限定的活動範圍及應用禁止的活動方式，如3周內禁止主動活動術側肩關節，肩關節活動度內外旋均在45°以內，前屈在120°以
內。
5.強化練習強化肩關節穩定性練習。
(二)術後康復
康復原則是消除疼痛，防止撕裂擴大，最大限度地恢復肩關節的活動範圍和力量。肩袖修復術後的康復必須考慮肌腱修復部位的組織質量、縫線牢固程度、活動時縫線張力的大小、是否合併三角肌的其他病變、局部是否進行過其他手術、患者對康復的理解及配合程度。最終恢復肩關節正常的肌力和柔韌性，可以從事正常日常活動及體育鍛鍊。
1.術後0～3周為最大限度保護期，康復的目標是為患者的肩關節創造一個良好的恢復環境，醫生應向患者交代制動和嚴格保護患者患側肩關節。在日常生活中不能頻繁使用患肢，並避免突然運動，要求患者佩戴外展支架，並指導患者正確穿脫外展支架，外展位可降低縫合部位的張力，使其更好地癒合。醫生要求與患者溝通睡眠姿勢，指導患者睡覺時的體位，應採取仰臥位，並在患肢下墊枕，可以減輕疼痛，避免術區受力。但是，如果術後2周還不進行關節活動度練習則可能發生關節粘連。因此，本階段的主要康複目的是保護手術修復部位，減輕疼痛和炎症反應，逐漸增加肩關節活動度。內容主要包括主動活動肘關節、腕關節，被動活動肩關節，進行肩胛骨穩定性練習。
(1)術後患肩制動：白天要求患者術區常規使用冰袋外敷(15～20分鐘/小時)，有解痙、鎮痛、降低炎症反應的效果。夜間睡覺時，可在上臂後方放置一個枕頭來支撐肩部，使手臂保持稍前屈位，以減輕疼痛。術後1天開始進行以下活動。
1)張手握拳：用力，緩慢、儘可能大地張開手掌，保持2秒，用力握拳保持2秒，反覆進行，在不增加疼痛的前提下儘可能多做(對於促進循環、消退腫脹具有重要意義)。
2)掌屈背伸：患肢腕關節緩慢背伸至極限，然後緩慢屈曲至極限，一伸一屈為1組，每次運動12～36組/次，2～3次/日。
3)左右擺掌：患肢五指伸直，手掌向尺側，橈側來回擺動。一來一回為1組，12～36組/次，2～3次/日。
4)前臂旋轉：健手扶持患肢上臂以制動患肩，逐漸旋轉肘關節．旋前旋後為1組，12～36組/次，3～5次/日。
5)肘部屈伸：健手扶持患肢上臂以制動患肩，逐漸伸肘屈肘活動，一伸一回為1組，12～36組/次，3～5次/日。
6)肩關節周圍肌力練習：術後3天根據手術情況逐漸進行聳肩、擴胸、含胸訓練，每次12～36組/次，3～5次/日。
(2)肩關節穩定性練習：根據個人情況，術後第2周或第3周訓練時卸下矯形器，進行被動活動肩關節和肩胛骨穩定性練習。
1)鐘擺運動：目的是為改善運動並減輕疼痛，指導患者練習時不要主動運動手臂，避免疼痛，患者身體前屈(彎腰)，雙手下垂(或健手扶桌)做前後左右擺動及順、逆時針劃圈，5～10次/日。訓練時確保這項運動是被動的，由軀幹發動並帶動肩關節在不同平面做小弧度運動。
2)被動前屈：仰臥位，患側上肢處於外展30°～45°，健側手抓住患側前臂，在健側上肢的輔助下被動抬高患肢(注意患側肢體完全放鬆，由健側肢體用力完成動作，角度控制在90°以內)，至感到疼痛處保持並小範圍活動1～2分鐘為1次，每天3～5次鍛鍊，訓練時避免疼痛，肩關節不能過度外展，避免突然過度拉伸。
3)被動後伸：仰臥位，屈肘90°，健側手緊握患側手腕(患側肢體完全放鬆，由健側肢體用力完成動作)，在體側將上肢稍抬起後，將上臂慢慢後伸到床面，至感到疼痛處保持2～3分鐘，待疼痛減輕後繼續後伸；可將上身移動到床邊，使手臂在床邊自然下垂，雙手握住治療棒，藉助健側上肢帶動患側上肢擴大後伸範圍。
4)被動內收外展：坐位，健側手緊握患側手腕，幫助完成水平內收外展，動作不要引起明顯的疼痛。
5)被動內旋：仰臥位，上臂緊貼體側，屈肘90°，健側手緊握患側手腕(患側肢體完全放鬆，由健側肢體用力完成動作)，在身體上方將患側上肢向健側拉動做內旋動作，至感到疼痛處保持2～3分鐘，待疼痛減輕後繼續內旋運動。
6)被動外旋：仰臥位，患側上肢處於外展30°～45°，上臂下墊毛巾卷，使肱骨頭保持在肩胛骨平面，健側上肢橫握體操棒，體操棒輔助外旋0°～40°，每組20次，每天5組，該練習需在無痛及限制的活動度內進行。
7)徒手肩胛骨抗阻鬆動：患者側臥位，健側朝下，醫生協助患者進行肩胛骨前伸、後縮、抬高和壓低運動，訓練到一定程度後徒手施加輕柔阻力，進行抗肩胛骨活動(圖7-22)。
[此處圖片未下載成功]
圖7-22徒手肩胛骨抗阻鬆動
本階段訓練主要注意：應用矯形器外展休息位懸吊制動；禁止主動活動術側肩關節；避免超出規定的活動範圍；不能用患肢支撐起落座椅或上下床，保持手術切口清潔和乾燥。
2.術後4～7周本階段的主要康複目的是繼續第一階段的練習，保護手術修復部位，使用冰袋外敷減少疼痛及炎性反應，解除懸吊制動及外展支架，改善關節活動度，減輕術後疼
痛並開始輕柔的肩袖肌群和三角肌的主動活動。活動內容以前屈、外旋、外展和輕度內旋為主，避免主動抬高手臂。
1)主動前屈練習：仰臥位，患側上肢處於外展30°～45°，主動抬高患肢．如果吃力可在體操棒幫助下上舉患肢，3～5次/日，逐漸增大鍛鍊活動度，訓練時避免疼痛。
2)爬牆練習：面對牆站立，患側手扶牆面，手指向上攀爬，循序漸進，爬至肩部所能承受最大高度為止。10～20組/次，3～5次/日。
3)肩袖肌群等長收縮：患者仰臥位，肩關節外展30°～45°，上臂遠端下方墊一枕頭或疊起的毛巾，在各方向上施予前臂輕柔阻力，使患者進行抗徒手阻力的節律穩定性練習，引發肩袖肌群的輕度等長收縮。
4)三角肌等長收縮練習：側對牆壁站立，患側上肢屈肘90°，腋下肘內側墊一毛巾卷，使手臂輕柔地外展(改良中立位)，患側肩靠牆，抗牆壁阻力外展，進行三角肌和肩袖肌群的抗阻力等長收縮，此鍛鍊在無痛情況下進行。
5)肩胛穩定性練習：站立位，雙上肢在支撐在治療球上，移動至傾斜平面上，保持治療球的穩定。治療球在家中可以用籃球代替，進行閉鏈肩關節穩定性練習。
3.術後8～12周此階段患肢的外展支架已拆除，恢復全範圍的肩關節活動度，逐漸進行肩關節力量練習，恢復患者上舉90°以下的較低功能性活動，但所有的訓練均保持在肩關節平面以下，患者可進行下列運動。
1)強化患肩內收、外展訓練：以上臂為轉動軸，前臂沿水平位儘量內收和外展。一收一展為1組，12～36組/次，3～5次/日。
2)強化患肩內旋活動：仰臥位使肩胛骨固定，患肢屈肘置於胸前嘗試搭健肩，用健肢扶託患肢肘部，使患肢內收，患側手儘量探摸健側肩部，並逐漸向後探摸健側肩胛部，還原復位後重複上述動作。12～36組/次，3～5次/日。
3)強化患肩前屈、外展：患肢伸直向前抬起呈水平位，然後外展90°後復原，12～36組/次，3～5次/日。
4)爬牆練習：面牆站立，患側手扶牆面，手指向上攀爬，循序漸進，爬至肩部所能的承受最大高度。10～20組/次，3～5次/日。
5)繼續被動外展外旋：仰臥位，患側上肢處於外展90°，上臂下墊毛巾卷，使肱骨頭保持肩胛骨平面(約與床面成30°)，健側上肢橫握治療棒，輔助患肩進行外旋活動。該練習需在無痛及限制的活動度內進行。
6)彈力帶內外旋練習(肩袖等張肌力練習)：站立位，腋下肘內側墊一毛巾卷，使手臂有
輕柔的外展(改良中立位)，屈肘90°，患肢手拉彈力帶，做外旋動作，向外牽拉彈力帶，進行外旋練習；同法屈肘90°，患肢手拉彈力帶，做內旋動作，向內牽拉彈力帶，進行內旋練習。
7)高級閉鏈肩胛穩定性練習：站立位，單側上肢低於肩關節水平面支撐在治療球上或肩關節水平雙上肢支撐，在治療球上，保持其穩定性。治療球在家中可以用籃球代替。
4.術後12周以後本階段的康複目標是解決殘餘活動度問題，使肌力和柔韌性達到正常水平，尤其要注意後關節囊的牽伸鍛鍊，為患者重返日常生活做準備。關節囊和韌帶的柔韌度和穩定性恢復後才可嘗試過頭運動，否則可能發展成為錯誤的運動模式，本階段的往復性活動可以提高到肩關節平面以上的主動活動，可以進行抗阻力練習，抗阻力練習和牽伸練習一直要維持至術後1年為止，使肌力達到最大，獲得最佳的療效。聯合動作練習肩關節活動包括以下幾種。
1)繼續後關節囊牽伸訓練：患者患側臥位，肩關節前屈90°，健側手抓持並穩定患肢，靠身體重力進行後側關節囊的牽伸，力量逐漸增大，以不誘發嚴重疼痛為宜。
2)划船動作或做遊泳動作訓練：通過此動作可以把內收、外展、內旋、外旋、前屈、後伸及上舉等多方面聯合起來練習肩關節的活動。20分鐘/次，3次/日。
3)啞鈴訓練：患肢持2～3kg的啞鈴行肩關節外展、上舉練習，可以隨著音樂的節奏進行鍛鍊，8節為1組，1～2次/日。
5.中醫藥治療
(1)推拿治療：推拿手法可以溫通經絡、祛風散寒、調和氣血，從而調整機體內陰陽平衡失調，恢復肢體功能。推拿治療應遵循：輕重輕、靜動靜的原則。常用滾法、揉法、拿法等放鬆肩背部肌肉；用分筋法、點穴法、搖肩法、扳肩法等疏通氣血、松解肩部粘連；最後以搓抖患肩為主、輔以前述放鬆手法作為治療結束手法。
(2)針刺治療：針刺治療主要作用是通經活血、祛風止痛。以局部阿是穴及手陽明、手少陽、手太陽經穴為主，再辨證配合其他經穴。
(3)中藥治療
1)中藥內治法：主要是依據損傷三期辨證療法，三期療法是以調和疏通氣血、生新續損、強筋壯骨為主要目的。①初期治法，術後1～2周。術後初期，氣血瘀滯疼痛，必須疏通經脈，氣血調和方能癒合，治療上必須活血化瘀與理氣止痛兼顧，並調和陰陽。常用治法有攻下逐瘀法、行氣消瘀法、清熱涼血法、開竅活血法。攻下逐瘀法主要應用六仁三生湯、活血湯、活血去瘀湯或活血止痛湯，行氣為主的柴胡疏肝散、復元通氣湯、金鈴子散，活血去瘀、
行氣止痛並重的血府逐瘀湯、活血疏肝湯、膈下逐瘀湯、順氣活血湯等；清熱涼血法主要應用清熱解毒的五味消毒飲、龍膽瀉肝湯、普濟消毒飲，涼血止血的四生丸、十灰散、丹梔消毒散、犀角地黃湯等；開竅活血法主要應用黎洞丸、奪命丸、蘇合香丸、羚角鉤藤湯、桃仁四物湯等。②中期治法，術後3～6周。術後經過初期治療，腫脹消退，疼痛減輕，但瘀腫雖消而未盡，故損傷中期宜和營生新、接骨續筋。可分為和營止痛法、接骨續筋法、舒筋活絡法。和營止痛法主要應用和營止痛湯，接骨續筋法主要應用接骨續筋湯，舒筋活絡法主要應用舒筋活血湯。③後期治法，術後7周以後。術後日久正氣必虛，因此調治臟腑功能，補益氣血加速損傷恢復極為重要，包括補氣養血法、補養脾胃法、補養肝腎法、溫經通絡法。補氣養血法主要應用四君子湯、四物湯、十全大補湯、參附湯、芪術湯、參苓白朮散、五味消毒飲、透膿散、當歸補血湯等；補益肝腎法可應用壯筋養血湯、生血補髓湯、左歸丸、右歸丸等；補養脾胃法可應用補中益氣湯、參苓白朮散、歸脾湯等；溫經通絡法可應用麻桂溫經湯、麻黃附子細辛湯、大活絡丸、小活絡丸等。
2)中藥外治法：也是根據損傷三期治療原則選擇各類外用藥，如術後初期腫脹疼痛劇烈，可選用消瘀止痛藥膏；中期制動日久，筋脈不通攣急，可選用舒筋活血類藥膏或燻洗藥物，如舒筋活絡藥膏、二草二皮湯燻洗等；後期可應用舒筋活絡類藥物加溫經通絡類藥膏或燻洗類藥物。
第六節肱骨外上髁炎的治療
肱骨外上髁炎俗稱「網球肘」，是肱骨外上髁部伸肌總腱處的慢性損傷性肌筋膜炎。本病好發於肘關節屈伸活動過多或前臂勞動強度大的職業，如網球運動員、桌球運動員、木工、鉗工等。
一、概述
(一)病因
1.在前臂過度旋前或旋後位，被動牽伸伸肌(握拳、屈腕)和主動收縮伸肌(伸腕)將對肱骨外上髁處的伸肌總腱起點產生較大張力，如長期反覆這種動作即可引起該處的慢性損傷。因此，凡需反覆用力活動腕部的職業和生活動作均可導致這種損傷，如網球運動員、桌球運動員、鉗工、廚師和家庭婦女等。
2.少數情況下，平時不做文體活動的中、老年文職人員，因肌肉軟弱無力，即使是短期
提重物也可發生肱骨外上髁炎，如出差提較重行李箱、搬家具等。
(二)診斷
1.症狀緩慢起病，初起時為勞累後偶感肘關節外側酸脹不適或疼痛，逐漸加重，疼痛甚至可向上臂及前臂放射，影響肢體活動，做擰毛巾、掃地、端壺倒水等動作時疼痛加劇，前臂無力，甚至持物落地。
2.體徵肱骨外上髁部有局限性壓痛點；伸肌腱牽伸試驗或腕伸肌緊張試驗陽性。①伸肌腱牽伸試驗：讓患者屈肘屈腕，前臂旋前，檢查者一手握著患者肘關節上方，另一手握著患者腕部，被動緩慢伸直肘關節，出現肱骨外上髁處疼痛為陽性。②腕伸肌抗阻試驗：讓患者握拳屈腕，檢查者將手壓在患者手背，讓患者做抗阻的伸腕、伸指，出現肱骨外上髁處疼痛為陽性。
3.輔助檢查
(1)Ｘ線檢查，多為陰性。
(2)超聲檢查，表現為伸肌總腱附著處局限性或瀰漫性腫脹，回聲減低，肌腱內的纖維結構模糊，肌腱周圍可伴有少量積液，肌腱邊緣模糊；在慢性病例，肌腱附著處會有鈣化，肱骨外上髁骨表面不規則，彩色都卜勒顯像顯示病變區域血流信號增加。
(3)MRI檢查，肱骨外上髁附著處的伸肌腱內的纖維部分撕裂；T1WI上信號增高，T2WI 上信號無進一步增高，表示肌腱退變(慢性肌腱炎)。與T1WI相比，在T2WI上增加的高信號提示部分肌腱撕裂或更大可能為急性肌腱炎。此時，T2WI上增高的信號也存在於周圍軟組織，包括肘和外上髁。
4.診斷標準
(1)職業性勞損病史。
(2)肘關節外側疼痛，舉臂、持物、用力伸屈肘關節或旋轉前臂時可誘發或加劇疼痛。
(3)肱骨外上髁部有局限性壓痛點，伸肌腱牽伸試驗陽性。
二、康復治療原則
(一)一般原則
1.網球肘為一種自限性疾病，非手術治療常能奏效。患者配合醫生治療很重要，限制腕關節的活動，尤其是限制用力握拳伸腕動作是治療和預防復發的基本原則。限制活動，對非運動員而言，關鍵是不要做引起疼痛動作(如反覆開閥門)，不要做反覆旋前旋後以及抬重物動作，不要於旋前位抓持重物，改以旋後位抬重物可緩解症狀。儘可能於旋後位抬重物，並且需使用雙側肢體，以減輕強力伸肘、旋後及伸腕。本病在治療後，應加強防護，如反覆發
作，會增加一定的治療難度。
2.治療目標是緩解疼痛，減少肌腱周圍粘連形成，恢復肘關節活動度，恢復肌力，避免再次復發。
(二)適應證
符合肱骨外上髁炎的診斷，均可進行康復治療。
(三)治療時機
1.診斷明確，即可介入康復治療。
2.網球肘一般不考慮手術治療。經上述系統保守治療1年，症狀仍持續存在，無明顯緩解，可考慮手術治療。
三、康復治療方法
(一)藥物治療
1.雙氯芬酸鈉75mg/次，口服，2次/日。
2.塞來昔布200mg/次，口服，2次/日。
3.外貼消炎鎮痛膏，或外塗扶他林軟膏。
(二)注射治療
於壓痛最明顯處進針直至肌腱止點注入2ml利多卡因和0.5ml倍他米松混合液，只要注射準確，均能取得極佳的近期效果。建議可的松注射2次間隔不小於3個月，每年注射不超過3次，以防止可能出現的肌腱斷裂。
(三)物理因子治療
物理因子治療主要有超短波、超聲波、雷射、衝擊波、中頻和磁療等，據報導衝擊波治療的有效率達70%～80%。
(四)運動治療
運動治療由肌肉放鬆、被動牽伸、主動對抗3部分內容組成。肌肉放鬆訓練首先讓患者做經常導致患部疼痛的前臂肌肉收縮動作，然後放鬆，反覆多次，讓患者充分感受緊張與放鬆的區別，感受疼痛的原因。被動牽伸訓練讓患者保持患肢放鬆狀態，由醫者一手握住並固定肘關節，一手握住手掌，緩慢、輕柔做腕屈動作，其間患者會感到前臂肌肉有牽伸伸長感覺，然後回復正常位，反覆多次，以患者感覺患部輕鬆時結束。如果某些患者情況特殊，手掌腕屈到最大角度仍未感到伸腕肌被牽伸，可以鼓勵患者做前臂肌肉收縮動作，與醫者做靜力性的對抗，保持對抗直到前臂肌肉有伸長感覺。主動對抗訓練是醫者給予患肢一定的負荷，讓患肢進行靜力性或動力性的力量對抗訓練。通過運動康復療法，可以使前臂伸腕肌的肌肉
放鬆，恢復前臂伸腕肌肌肉正常的生理功能，減少肱骨外上髁炎復發的可能性。
(五)輔具治療
急性期以減輕炎症和疼痛為目的，可用相應的伸腕矯形器、網球肘固定矯形器。網球肘固定矯形器佩戴在肘以遠2～3cm處，減少屈腕肌群肌腱的應力，除睡覺、洗澡外，應當持續使用，並使肘休息，減少持重和運動；伸腕矯形器適用於嚴重的肱骨外上髁炎患者，短時間使用，放鬆伸腕肌腱的張力。
(六)中醫藥治療
1.推拿治療
(1)松筋解筋法：患者坐位或仰臥位，患肢放在桌上或治療床上，患肢下墊一軟物，術者立於患側，以肩向下推、揉、拿等手法先放鬆整個前臂肌肉，解除肌肉緊張和痙攣，然後以輕手法，由淺入深反覆操作3～4分鐘。
(2)松解粘連法：用拇指在肱骨外上髁及下方的肱橈關節間隙，橈骨小頭處做推撥手法，沿肌纖維垂直的方向做上下左右推撥手法，手法要求慢穩而滲透，達到松解粘連的目的。
2.針刺治療針刺治療基本處方是阿是穴、曲池、肘露、手三裡和合谷(溫針灸或電針)，加減分別是：肘內側疼痛者可加少海；肘尖疼痛者可加天井。阿是穴可採用多向刺法，可配合刺絡拔罐法，或阿是穴注射。針刺治療期間配合局部熱敷，避免持重物，可鞏固療效。
3.中藥治療
(1)口服養血榮經、舒筋活絡，內服活血湯、舒筋湯等。
(2)外敷定痛膏或用海桐皮湯燻洗。
(七)貼扎技術
目的是舒緩緊繃痙攣的肌肉，引導肩關節正確動作。貼扎方法如下，其中，×代表貼紮起始點，→代表貼扎方向。
1.伸/屈腕肌群休息放鬆
擺位：肘伸直，腕關節自然放鬆屈曲。
貼布形狀：燈籠並雙「Y」形貼布。
貼法：第3指及第4指穿過貼布裁剪的洞裡，背側「Y」形貼布基部固定於背側掌指關節處，以自然拉力沿腕伸直肌群走向貼至肌肉肌腱交接處，尾端貼布以自然拉力包覆腕伸直肌群貼至外上髁；腕關節伸直，腹側「Y」形貼布基部固定於腹側掌指關節處，以自然拉力沿腕屈曲肌群走向貼至肌肉肌腱交接處，尾端貼布以自然拉力包覆腕屈曲肌群貼至內上髁。備註：貼布貼至鷹嘴突時，應將手肘彎曲伸展局部皮膚，使貼
布服帖。
2.腕伸肌群抑制貼布
擺位：腕關節自然放鬆屈曲。
貼布形狀：「I」形貼布。
貼法：貼布中段以中度拉力固定於腕關節伸直肌群肌腹，其餘貼布以自然拉力貼於兩側
(八)健康教育
運動或勞動前要充分做好熱身運動，特別是手臂和手腕的內旋、外旋、背伸練習。有效地使用彈力繃帶和護肘。同時，勞動強度不宜過大，時間不宜太長，要重視放鬆練習。平時注意鍛鍊身體，主動活動上肢關節增強肌力。
四、術後管理與康復
網球肘一般不考慮手術治療，除非經前述非手術治療1年後症狀仍持續存在。有多種手術方式，許多學者建議切除撕裂、瘢痕化的橈側腕短伸肌止點，去除肉芽組織，軟骨下鑽孔以刺激新血管長入，除非關節內病變存在，一般不切開關節囊；可於關節鏡下操作，鏡下行橈側腕短伸肌腱松解及外上髁去皮質與切開手術相似。關節鏡下手術和切開手術成功率接近，還有其優點，保留了伸肌總腱起點，可以檢查關節內有無其他病變；術後康復期更短，可以更快恢復工作和運動。
(一)術後管理
1.術後4天以內疼痛控制為主：佩戴肘矯形器，使患肢局部制動，避免做強力或重複的抓握活動。
2.功能鍛鍊：術後在不影響修復肌腱的情況下逐漸行其他肌腱的功能鍛鍊。需避免引起被修復肌腱張力增加的主動運動及被動運動，即肘關節的屈伸及旋轉活動，但應儘早恢復與被修復肌腱無關的運動，如握拳活動。
3.術後4天至2周出院：此段時期，肌腱沒有癒合，仍需固定肘關節，避免進行肘關節屈伸及旋轉活動。
(二)術後康復
術後，鼓勵患者於24～48小時內開始主動活動，通常3天內進行隨訪，隨訪時鼓勵患者開始屈、伸訓練。腫脹一般於術後2～3周消退，腫脹消退後患者可快速恢復全範圍活動及開始力量增強訓練。患者力量完全恢復後可以開始投擲運動。
1.術後1～7天
(1)肩關節活動度練習和肩關節肌力練習。
(2)張手握拳練習：用力、緩慢、儘可能大張開手掌，保持2秒，用力握拳保持2秒，反覆進行，在不增加疼痛的前提下儘可能多做，5～10分鐘/小時。
(3)肘關節屈曲活動度練習：①屈曲90°範圍以內，患側充分放鬆，健側手握住患側腕關節，在患側疼痛可耐受範圍內逐漸增加屈曲角度；②屈曲90°範圍以上，肌肉完全放鬆後，身體逐漸前傾，使逐漸加大肘關節屈曲角度。
2.術後2～4周
(1)伸展練習(即伸直肘關節)：坐位，伸肘，拳心向上，將肘部支撐固定於桌外，前臂及手旋於桌外。肌肉完全放鬆，使肘在自重或重物作用下緩慢下垂伸直(必要時可於手腕處加輕小重物為負荷，加大練習力度)。至疼痛處應停止，待組織適應疼痛消失後再加大角度，一般為10～15分鐘/次，1～2次/日。
(2)靜力性肌力練習：①屈肘肌力(肱二頭肌)練習，坐或站立位，上臂保持一定的位置不使之移動，手握啞鈴等重物，拳心向上，前臂向內彎曲(即彎曲肘關節)，堅持至力竭放鬆為1次，5～10次/組，2～4組/日。②伸肘肌力(肱三頭肌)練習，坐位上體前傾，上臂緊貼於體側向後伸直至與地面平行，屈肘手握啞鈴等重物，抗啞鈴等重物的阻力伸直肘關節，上臂始終貼於體側。堅持至力竭放鬆為1次，5～10次/組，2～4組/日。注意：力量練習的重量應根據自身條件而定，練習時不應該有疼痛感可勉強完成規定次數為宜。練後及時予以冰敷。
3.術後4周以上
(1)恢復小臂旋轉活動度：①健側主動做旋前動作通過體操棒使患側做被動的旋前；②通過體操棒使患側做被動的旋後。用力要均勻，緩慢，不可使用暴力，至疼痛處應停止，待
組織適應疼痛消失後再加大角度，一般為10～15分鐘/次，1～2次/日。
(2)恢復前臂旋轉練習：緩慢用力旋轉小臂，至最用力處保持10～15秒或完成動作作為1次。10次/組，組間休息30秒，2組連續練習，1～2次/日。在無痛或微痛範圍內活動，避免再次損傷。
(3)輔具治療：運動、勞作時佩戴有彈性的護肘，或專門的肘關節保護帶綁緊前臂遠端，減少肌肉收縮時對伸肌腱的過度反覆牽伸，可有效地緩解症狀、避免復發。
第七節腕管症候群的治療
腕管症候群是最常見的周圍神經卡壓症候群，是指正中神經在腕部受壓而造成的手部橈側3指半疼痛、麻木及進行性的大魚際肌萎縮。好發於30～50歲年齡段的辦公室人員，是周圍神經卡壓中最常見的一種。
一、概述
(一)病因
腕管症候群的原因可分為局部性和全身性因素。
1.局部因素
(1)解剖因素：如外傷致腕部骨折、脫位或出血，局部軟組織腫塊(神經瘤、脂肪瘤、腱鞘囊腫)等。
(2)慢性勞損：如反覆屈伸腕關節的活動(打字員、樂器演奏員)。
2.全身因素
(1)神經源性因素：如糖尿病性神經損傷、酒精中毒性損傷。
(2)感染、非感染性炎症反應：如非特異性滑膜炎、類風溼關節炎、痛風、感染性疾病等。
(3)內分泌改變：如妊娠、甲狀腺功能紊亂(黏液樣水腫)、腎衰竭、雷諾病等。
上述各種原因造成腕管容積變小或管內壓力升高，使正中神經受壓，進一步出現神經變性及相應功能障礙。
(二)診斷
1.症狀
(1)疼痛：初期表現為腕部不適或急性損傷引起的疼痛，隨著病情發展，出現第l～3指
及大魚際區疼痛明顯，屈腕、勞累或夜間加重，甩手或搓手等活動後減輕，疼痛可向前臂、肘部甚至肩部放射。
(2)感覺異常：掌面橈側3個半手指麻木、蟻行感或刺痛。
(3)運動障礙：症狀進一步加重時，可出現手指捏、握無力，精細動作受限，如拿硬幣、系紐扣困難；病變嚴重者可發生大魚際肌萎縮。
(4)營養障礙：手部皮膚發涼、發紺。
2.體徵
(1)叩擊試驗：用手指叩擊腕部掌側正中，患者出現正中神經支配區的觸電樣串麻木感或刺痛。
(2)壓脈帶試驗：將血壓計的氣囊帶纏束在上臂，充氣，使壓力保持在收縮壓和舒張壓之間，患手充血，持續分鐘，患手麻、脹、刺痛加重。
(3)腕掌屈試驗：雙手背緊貼，手指下垂，前臂於胸前呈一直線，如在1分鐘內橈側3個半手指麻痛為強陽性，3分鐘內麻痛為陽性。
(4)腕背屈試驗：雙手伸指掌側合攏，前臂於胸前呈直線，如在分鐘內橈側3個半手指麻痛為強陽性，3分鐘內麻痛為陽性。
3.輔助檢查
(1)X線檢查：可顯示腕骨增生、脫位或骨折等，及腕橫韌帶的鈣化。
(2)超聲檢查：在腕管壓迫近端，神經腫脹，聲像圖橫斷面積大於10～15mm2有診斷意義。腕管段神經受壓變扁，扁平指數大於3(橫徑/前後徑)。正中神經邊界模糊，回聲減低，內部結構不清，部分病例可見神經內血流信號增加。由於腕管內壓力增加，可見屈肌支持帶向掌側弓形隆起。
(3)肌電圖檢查：正中神經腕管以下支配肌針極肌電圖見失神經支配電位，而其他神經支配的肌肉不受累及。
(4)MRI檢查：正中神經擴大，在豆狀骨平呈T2高信號，在鉤骨鉤平面正中神經受壓並有不同程度的積液和屈肌支持帶呈弓形。正中神經T2高信號水腫，或相反的正中神經低信號纖維化，有不同程度的積液或呈弓形的屈肌支持帶。大魚際肌萎縮。
4.診斷依據
(1)有橈側3個半手指疼痛、麻木或感覺減退和大魚際肌萎縮三大症狀中的一個或兩個症狀。
(2)正中神經受壓檢查試驗陽性。
(3)肌電圖檢查：正中神經腕管以下支配肌針極肌電圖見失神經支配電位，而不累及其他神經支配肌；腕管以下正中神經運動傳導速度和感覺傳導速度均有不同程度的減慢；不經過腕管的尺神經與腕管以上的正中神經傳導速度均正常。
(4)超聲檢查：超聲診斷腕管症候群時，可根據三聯徵診斷，即遠端腕管內的正中神經變扁；橈骨遠端處的正中神經可顯示增粗或近端腕管內的正中神經增粗；腕橫韌帶向掌側隆起。超聲可探測到引起正中神經卡壓的多種疾病，包括先天性因素、後天性因素和先天性異常（如示指屈肌異常等）；後天性因素導致腕管內容物增多的疾病，如腕管內屈肌腱腱鞘炎、腱鞘囊腫等。
二、康復治療原則
(一)一般原則
1.對多數腕管症候群患者應先進行非手術治療，如果非手術治療無效，再採取手術治療。對所有懷孕患者採取非手術治療，絕大多數患者產後自愈。
2.治療目標是緩解疼痛，恢復腕關節活動度，恢復肌力，改善活動。
(二)適應證
符合腕管症候群的診斷，均可進行康復治療。
(三)治療時機
1.診斷明確即可介入康復治療。
2.以下情況可考慮手術治療。常用的手術方法包括腕管切開松解和內鏡腕管松解術。
(1)手麻痛，夜間麻醒，影響工作、生活者。
(2)橈側3個半手指針刺痛覺減退，或有手指感覺完全喪失者。
(3)大魚際肌有萎縮，拇對掌肌力減弱或不能者。
(4)電生理提示正中神經腕部卡壓者。
(5)非手術治療無效，患者堅決要求手術者。
三、康復治療方法
(一)藥物治療
非甾體類抗炎藥可以控制炎症反應，緩解症狀。
(二)注射治療
應用類固醇類藥物及局麻藥進行腕管注射，1～2周1次，無不良反應者可連用3次為1個療程。患者坐位，腕背部墊一薄枕，取大魚際紋與遠側腕橫紋相交處為進針點，用7號細針迅速刺透皮膚，朝向遠側30°～45°方向進針，深1.5～2cm注入倍他米松1～2ml，劑量不
宜大。如進針有串麻感或注藥阻力過大，應稍退針或變換角度。
(三)物理因子治療
物理因子治療主要有超短波、超聲波、中頻和磁療等。
(四)運動治療
疼痛緩解後進行腕關節的自我牽伸，改善關節活動度訓練(可通過擰毛巾、擰瓶蓋等動作完成)，腕關節屈曲、伸展、尺側偏、橈側偏抗阻訓練，並進行手指掌握訓練。
(五)輔具治療
腕管症候群的患者需要避免進行引起或加重症狀的動作，對於較嚴重的患者可以使用手休息夾板(resting hand splint)限制腕手的活動，症狀減輕時停止使用。注射治療聯合應用腕管症候群矯形器治療，80%的患者症狀暫時減輕。利用矯形器控制腕關節，即晚上休息時將腕關節置於中立位；白天工作時將腕關節置於功能位。
(六)貼扎技術
貼扎的目的是減輕腕隧道壓迫，放鬆屈指肌群，減少手腕的過度伸直及避免過度拉扯指屈肌群肌群。貼扎方法如下，其中，×代表貼紮起始點，→代表貼扎方向。
1.痛點提高貼布
擺位：手腕自然放鬆伸直。
貼布形狀：「X」形貼布。
貼法：貼布中點固定於腕隧道處，尾端貼布以自然拉力貼上.
2.屈指肌群放鬆貼布
擺位：肘伸直，腕伸直。
貼布形狀：「Y」形貼布。
貼法：貼布基部固定於手掌處，尾端貼布以自然拉力沿屈指肌群兩側朝肱骨內上髁貼上.
3.抑制腕過度伸直貼布
擺位：手腕自然屈曲。
貼布形狀：「I」形貼布。
貼法：貼布中點固定於手腕背側處，其餘貼布以自然拉力貼上(圖7-31、圖7-32、圖7-33)。
(七)健康教育
1.腕管症候群的發生主要與以手部動作為主的職業有關，鍵盤及滑鼠是最常見的「腕管殺手」，隨著開車族的日漸增多，方向盤也成為一大「腕管殺手」。其他頻繁使用雙手的職業，如音樂家、教師、裝配工等，都有可能遭遇腕管症候群的「毒手」。要改變傳統的工作方法，如停止使用震動劇烈的工具。
2.打字時電腦的鍵盤應放置在身體正前方中央位置，以持平高度靠近鍵盤或使用滑鼠，也可使用臂託預防腕管受到傷害；手腕儘可能平放姿勢操作鍵盤，既不彎曲也不下垂；如果斜擺在一邊，可能會導致手腕過度彎曲緊繃；同時，每操作30分鐘，應暫停一會兒，讓雙手適當放鬆或休息。
四、術後管理和康復
在腕管症候群需要探查正中神經時，可在掌根部腕橫紋中間做縱切口，剛好在大、小魚際肌群之間。切開皮膚及皮下組織，顯露腕橫韌帶，可在略偏尺側切開腕橫韌帶，有時神經緊貼於腕橫韌帶之下手術時要小心。注意腕橫韌帶要徹底松解，尤需注意其遠側部分，勿損傷大魚際肌支，見到正中神經後，可根據神經受壓和纖維化情況，考慮有無必要做神經外松解術或神經內松解術。
(一)術後管理
術後屈肘固定1個月，抬高上肢，去除固定託之後肘關節主動訓練，包括腕、手指、以預防攣縮。術後1個月開始評價神經功能的恢復狀態，平均隨訪2年。無論保守治療或手術治療1年後症狀無改善者均應做肌腱轉移術來使功能重建。
(二)術後康復
1.術後0～7天為避免整個上肢的功能下降過多，以及其他併發症的發生，應儘早並盡
量多活動手指、肘關節及肩關節。
(1)張手握拳：必須輕柔控制，不得引起明顯疼痛。在不增加疼痛的前提下儘可能多做，5～10分鐘/小時。
(2)輕柔活動肘關節和肩關節，保持肩關節和肘關節的活動度，防止肩周炎，特別是45歲以上的中老年患者。
2.術後7～14天開始進行腕關節活動度練習。
(1)腕掌屈：患側前臂置於桌面固定，手心向上，健側手握住患側手背，將力施於此，被動向上抬手腕，患側手指放鬆，緩慢用力，至動作極限保持10秒，10次/組，2組/日。
(2)腕背伸：患側前臂置於桌面固定，手心向下，健側手握住患側手心，將力施於此，被動向上抬手腕，患側手指放鬆。緩慢用力，至動作極限保持10秒，10次/組，2組/日。
(3)腕橈側屈：手臂平放床上或桌上，手懸出床/桌面之外，手心向內側，手指併攏，向上偏到極限，緩慢用力，至動作極限維持10秒，10次/組，2組/日。
(4)尺側腕屈：手臂平放床上或桌上，手懸出床/桌面之外，手心向內側，手指併攏，向下偏到極限，緩慢用力，至動作極限保持10秒，10次/組，2組/日。
(5)可做輕微的抓握練習及手指關節活動度的練習。
3.術後2～4周
(1)開始小負荷的抗阻肌力練習：①腕掌屈：坐位，前臂置於桌面上，手心向上，手中握一重物作為負荷，如啞鈴等，腕屈曲到最大範圍堅持5秒，再緩慢放下為一次，10次/組，組間休息30秒，2～4組連續練習，1～2次/日。②腕背伸：坐位，前臂置於桌面，手心向下，手中握一重物作為負荷，如啞鈴等，腕背伸到最大範圍堅持5秒，再緩慢放下為一次，10次/組，組間休息30秒，2～4組連續練習，1～2次/日。③腕橈側屈：坐位，前臂置於桌面，腕關節伸直，拇指在上，手中握一重物作為負荷，如啞鈴等，向上側偏到最大範圍堅持5秒，再緩慢放下為一次，10次/組，組間休息30秒，2～4組連續練習，l～2次/日。④腕尺側屈：坐位，前臂置於桌面，手懸於桌面外，腕關節伸直，拇指在上，手中握一重物為負荷，如啞鈴等，向下側偏到最大範圍堅持5秒，再緩慢放下為一次。10次/組，組間休息30秒，2～4組連續練習1～2次/日。
(2)強化被動關節活動度練習。
4.術後4～6周
(1)繼續強化關節活動度練習。
(2)繼續加強力量訓練，開始更為功能化的練習。
1)擰毛巾練習：雙手握住毛巾，同時向相反方向轉動手腕到最大範圍，雙手再互換方向到最大範圍為一次。此練習加強腕關節旋轉，提高腕關節靈活性。
2)擰杯蓋練習：患側環狀抓握瓶蓋，向順時針方向轉動到極限後再向逆時針方向轉動為一次。此練習加強腕關節旋轉，提高腕關節靈活，逐漸恢復正常工作。
第八節橈骨莖突狹窄性腱鞘炎的治療
橈骨莖突狹窄性腱鞘炎又稱de Quervain病，是由於拇指或腕部活動過多，使拇短伸肌和拇長展肌肌腱在橈骨莖突部發生無菌性炎症反應。本病多見於中年以上，女性多於男性，好發於家庭婦女和手工操作者(如紡織工人、木工和抄寫員等)、哺乳期及更年期婦女。
一、概述
(一)病因
1.慢性損傷肌腱在腱鞘內長期、反覆和快速用力活動。
2.急性損傷暴力作用於腱鞘引起腱鞘損傷。
3.先天性肌腱異常等在病理上若早期腱鞘充血、水腫及滲出增多，反覆損傷，遷延不愈，則肌腱和腱鞘發生慢性結締組織增生、肥厚，肉芽組織形成，透明性變和粘連等病理變化。腱鞘韌帶的水腫和增生使骨纖維隧道狹窄，壓迫水腫和增生的肌腱形成局部腫大，限制肌腱的滑動，並產生疼痛。
(二)診斷
1.症狀女性多見，起病緩慢，逐漸加重。常表現為橈骨莖突處局限性疼痛，可放射到手、前臂和肘部，活動腕部和拇指時加重。
2.體徵橈骨莖突處明顯壓痛，可觸及一硬結，壓痛明顯；Finkelstein試驗陽性，即將拇指屈曲內收，其餘四指握拳壓住拇指並將其包在掌心中；當腕關節主動或被動向尺側偏時，橈骨莖突處疼痛加劇。
3.輔助檢查
(1)超聲檢查：橈骨莖突處腱鞘增厚，回聲減低，受累肌腱水腫增厚，在橫切面上形態變圓，可伴有腱鞘積液，在慢性患者，受累肌腱回聲減低，回聲不均。彩色都卜勒顯示增厚的腱鞘內血流信號豐富。
(2)MRI檢查：早期拇長展肌和拇短伸肌腱鞘水腫、滲出；T1W I呈低信號改變，T1W